大环内酯类抗生素是一类毒性低微、口服方便且价格较廉的药，按其大环结构含碳母核的不同，可分为14、15和16元环大环内酯类抗生素，在治疗学上的重要性仅略次于β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）和氨基糖甙类。自1952年美国礼来公司推出第一代大环内酯类抗生素产品――红霉素后，该大类药物不断扩充，迅速成为全球抗感染用药中一个十分重要的类别。

 

    北京大学第一医院国家药品临床研究基地专门从事抗生素研究的张惠琳教授告诉记者，大环内酯类药物主要作用于阳性菌、支原体和医原体等病毒，对一般呼吸道感染治疗效果较好，以口服为主。尤其值得注意的是，相较于多数抗生素对细菌膜无力的不足，大环内酯类抗生素能够作用细菌膜的特点使其优势尤为突出。但是，张教授也特别提醒，临床使用要特别留意由于其抗菌谱相对较窄，所以只能作用阴性菌，而对阳性菌效果不明显。

 

    近年来，随着对红霉素研究开发的深入，一些高效、长效、生物利用度好、各具特色的新红霉素半合成衍生物，如罗红霉素、阿奇霉素等市场潜力日显，使得大环内酯类抗生素在抗感染药物中所拥有的市场份额进一步扩大。有一些专家甚至大胆预言：这一个世纪是大环内酯类抗生素的时代――其市场潜力和发展机会之大由此可见一斑。

 

    市场份额不断扩大

 

    近年来，大环内酯类抗生素发展形势很好，已占到抗生素市场14.5%的市场份额，而且有继续扩大的趋势。大环内酯类药物在临床使用的抗感染药物中也牢牢地占据了稳定地位，2004年其各类产品在样本医院的用药市场销售占有率排在第三位，占据抗感染药物临床应用的15.15%。

 

    而由于新一代大环内酯类药物不断推出，临床应用仍日益扩大，有上升的趋势。目前，在我国大环内酯类抗生素市场上，一系列红霉素衍生物如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，由于较好地解决了毒副作用问题，在临床上使用日益广泛，抢占了部分红霉素的市场份额，使得红霉素的应用量不断减少。中国协和医科大学博士生导师、北京协和医院耳鼻咽喉科主任曹克利教授告诉记者，现阶段在临床上这三类药物“用得都不错”，用量很大，属于一线用药。他指出，特别是阿奇霉素，由于给药次数少、疗程相对较短，在儿科应用较受欢迎。

 

    但同时，由于市场行情看好，目前国内许多企业竞相开发这三个品种，造成了激烈竞争的局面，使得生产能力过剩，价格竞争加剧，不利于市场的规范发展。

 

    罗红霉素销售下滑

 

    罗红霉素制剂产品集中度较高，许多持有生产批文的厂商产量较小。在本土企业中，哈药六厂、江苏爱普森药业、扬子江药业、丽珠医药集团、浙江震元制药等五大厂家的产量占了总量的85％，其他20多家的产销量仅占15％左右。

 

    近两年，在β－内酰胺类抗生素更新换代的直接影响下，罗红霉素制剂市场下滑，2004年前3季度的全国统计数据表明：罗红霉素片剂、胶囊总产量为5.7亿粒，与上一年同期相比下降了14％；颗粒剂仅为0.16亿包，同比减少了28％。其上游产品罗红霉素原料药也颇受影响，在化学原材料、工业能源及人工费用上调形势下，罗红霉素原料药产量增长较为缓慢，而且红霉素、琥乙红霉素的原料药及制剂产销也遭受较大的挫折，仅2004前3季度，琥乙红霉素产量同比下降了37％，而红霉素呈缓慢增长形势，其前3季度产量比上年同期增长率为20％左右。

 

    罗红霉素在我国上市初的几年里，正处在市场的培育期，在大腕企业全方位营销推广下，市场扶摇直上。但随着开发热度的提高和医药政策的不断完善，国内罗红霉素市场也由潮起转向潮落。近两年，抗生素价格连续下调，用药金额下降，用药量虽然上升，罗红霉素在2003年16城市样本医院用药中排名已后移到92位，用药金额为4205万元。其中江苏扬子江药业集团的产品占据了总金额的47.8％，占该集团销售收入的8.67％。进入2004年上半年，罗红霉素仍是扬子江药业的主打品种之一，占该类用药总金额的55.28％，但是在企业销售收入的比重下降到6.38％。

 

    对于罗红霉素而言，2004年7月1日SFDA抗生素限售令是一道分水岭，此前以哈药六厂严迪为标志，在零售市场占据相当的份额；但一段时间之后，限售令的影响逐渐显现，罗红霉素往日风韵也逐渐消失。

 

    “当家花旦”也受阻

 

    目前，市场上大环内酯类药物中的强势品种为阿奇霉素。由国家统计口径获得的数据表明，近几年阿奇霉素在全国主要城市重点医院的用药金额排序中持续上升，在京、沪、穗等16市均已进入畅销用药品种百位之内，在300家样本医院销售额为1.86亿元，分析推测，阿奇霉素在全国市场已达20亿元左右。2004年样本医院涉及到的阿奇霉素的国内生产企业有102家，其中北京太洋药业有限公司、辽宁大连辉瑞制药有限公司、海南斯达制药有限公司、四川科伦大药厂、江苏南京圣和药业有限公司等是排名前五位的企业。

 

    阿奇霉素是近年开发生产的大环内酯类抗生素，是在红霉素化学结构上修饰后得到的一种广谱抗生素。该品最初由南斯拉夫SourPliva公司研发后在该国最先上市，美国辉瑞公司获得全球开发权后，将其推向全球市场。1990年9月该产品在英国上市，1991年底获FDA批准在美国上市，商品名为Zithromax（希舒美），该品于2005年10月专利期满。阿奇霉素在上市后的十几年里，全球销售额稳步上升，进入“重磅炸弹”药品行列，其中美国和欧洲是阿奇霉素最大的消费国，美国年销售额为9.61亿美元，列为本国畅销药物第20位。

 

    近几年，虽然世界抗生素市场不断变化，但阿奇霉素始终呈现出逐年增长的势头，2003年希舒美已达到历史上的顶峰，高达20.10亿美元，同比增长率为32.6%。尽管随着药品专利期的结束，2004年阿奇霉素已进入“慢车道”，但是希舒美全年销售额仍然达到了18.51亿美元。

 

    抗生素限售后，医院处方药市场份额增加，阿奇霉素的市场地位得到进一步巩固。统计表明：抗生素限售令后，名列前茅的3个阿奇霉素品牌药金额已增长了近20%。近两年，阿奇霉素已是大环内酯抗生素舞台上的当红品种。

 

    在向记者分析阿奇霉素特点时，张惠琳教授也充分肯定了其近年来在临床使用上的强势地位。她指出，由于阿奇霉素半衰期长，给药次数少，疗程较短，临床上很受欢迎。而同类中走势也不错的罗红霉素，由于其疗程相对较长，且体内活性明显不如阿奇霉素，在使用中必然居于次选。与此同时，与大类中用量紧随其后的克拉霉素相比，阿奇霉素可以通过静脉给药的用药方式，无疑又“抢夺”了重症患者这一块的“市场”。

 

    分析人士认为，阿奇霉素在我国的行政保护到期后，市场将发生一定的变化，但是表现不会太过强烈，而主要表现在招标采购中价格与质量的竞争。2005年阿奇霉素市场品牌间的竞相角逐愈演愈烈。

 

    作为国内拿到首张阿奇霉素生产许可的企业，北京太洋制药在这一市场已经打拼了十年。其市场总监余伟告诉记者，阿奇霉素是我国自主开发的一个产品。1995年8月，国家卫生部批准北京太洋药业生产阿奇霉素。至今，有关部门已下达了25个原料药生产文号，194个制剂生产文号，有150多个不同规格、剂型的品牌。作为临床应用成熟的品种，阿奇霉素原料药、片剂、胶囊已载入2000、2005版中国药典，片剂、胶囊剂、颗粒剂已载入《国家基本医疗保险药品目录》。目前批准生产的剂型还有分散片、注射剂、输液、干混悬剂和干糖浆剂等，在医院的市场占有率逐步上升，并有少量出口，内外销市场形势都很好。

 

    然而，他进一步指出，尽管阿奇霉素近年来不断走高，行强看涨，但是近一两年来也面临着一系列的问题――“药品降价和招标对我们的影响都很大，医院每次都只拿一点点的量，这直接影响到我们的销量”。余伟告诉记者，今年受上述因素影响，太洋药业的销量充其量只有往年的70%――“事实上，这还是乐观的估计，很可能连这个数字都达不到”，余伟向记者强调。

 

    亟待走上创新路

 

    大环内酯类抗生素，包括红霉素及其衍生物正在重新引起世界各国医药界的重视，其在抗感染药物市场中保持着较高的增长率。

 

    尽管近年来大环内酯类抗生素在抗感染药物市场中保持着较高的增长率，但不得不承认的是，目前国内大环内酯类抗生素的发展与国外相比仍保持着较大的差距。与此同时，大量生产能力集中于有限资源的低水平重复生产问题依然严重――2005年第一季度相关统计数字显示，我国红霉素的需求量仅为现有生产能力的60%，这就意味着有40%的生产能力过剩或闲置。而我国红霉素受制于生产技术水平低、生产成本高，价格在国际市场上缺乏竞争力，受到出口外销量小、下游产品及深加工产品对红霉素的耗用量少、国内市场用量增长不快等多重因素制约，出现了精制或深加工后的高端原料药产品返销进口的现象。而与此同时，国外已将研发重点转移到开发酮基大环内酯类抗生素上。

 

    因此，有专家建议指出，国内企业在当前积极发展青霉素及头孢菌素类半合成抗生素的同时，更应该重视对红霉素类衍生物与半合成抗生素的研究开发。如引进国外优良菌种：目前国内水平较高的台山药厂、大连药厂只能达到6万左右发酵单位，而在日本，发酵单位已达到10万国际单位/毫升。国外其他国家也有8万～9万国际单位/毫升，可见菌种的差异很大。

 

    业内资深人士普遍认为，开发大环内酯类抗生素应尽量避开国外专利，开发国内尚缺、技术含量高、附加值高的新品种。也可与科研院所进行协作或引进先进技术，研制开发更新换代的大环内酯类抗生素产品，如地红霉素、泰利霉素、红霉素A环式11，12碳酸天门冬氨酸盐类等衍生物和复方新剂型产品。另一方面，国内药品用量增长缓慢是制约产品发展的关键，加大红霉素衍生物及半合成药物的开发，采用新的释药技术已势在必行，而利用现代微丸包衣、脂质体制剂技术是加快缓释制剂、儿童制剂、肌肉注射剂开发的重要环节。此外还应重视红霉素衍生物气雾剂、糖浆、混悬剂的研制，以推进红霉素系列药物市场的繁荣发展。

 

 

    以红霉素为代表的大环内酯类抗生素，从1952年就开始使用，一直是这类药物的首选药。之后，类似的品种相继上市，其毒副作用也较低，短期使用很少由于毒性反应而需要停止服药的情况。不过，大环内酯类口服药，开始大多数以游离碱的形式直接供口服使用，吸收率不高，易被胃酸破坏。现在部分品种通过酯化克服了以往的缺点，又产生了其他的不足，如琥乙红霉素、乙酰麦迪霉素、阿奇霉素等，虽然提高了吸收率，避免了被胃酸的破坏，但是对肝脏的毒害却明显增加，罗红霉素、阿奇霉素的毒副作用已被逐渐认识。此类抗生素的主要不良反应有：

 

    对肝脏的毒害：在正常剂量时，对肝脏的毒害较小，长期大量应用可引起胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。但经酯化后的这类药（如罗红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素等）对肝脏的毒性更大，应短期减量使用，肝功能不全者慎用。

 

    对前庭系统的影响：静脉给药时可发生耳鸣、听觉障碍等，停药或减量后可恢复。

 

    过敏反应：主要表现为药热、药疹、荨麻疹等，反应严重时应停药。

 

    胃肠道反应：部分药物可引起腹痛、腹泻、恶心等，停药后可恢复。

 

    局部刺激：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌肉注射。静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液应稀释至0.1％以下，滴入速度不宜过快。

 

    本类药物可抑制茶碱的正常代谢，故不宜和氨茶碱类药联合用药，以防茶碱浓度异常升高而引起中毒，甚至死亡。必须使用时应到医院进行茶碱浓度监测，以防意外。

 

    部分药品易透过胎盘：如克拉霉素、阿奇霉素等。因此，孕妇和哺乳妇女均需慎用，必要时宜暂停哺乳。

 

 

    早期开发的主要大环内酯类抗生素

 

    代表性品种包括：红霉素乙基琥珀酸酯(中国、英国、美国、日本药典有收载)；依托红霉素(中国、美国、英国药典有收载)；红霉素乳糖酸盐(中国、美国、英国药典有收载)；红霉素抗坏血酸盐；红霉素硫氰酸盐；红霉素葡庚酸盐(英国药典有收载)；红霉素碳酸乙酯等。

 

    近年开发的主要大环内酯类抗生素

 

    1.罗红霉素(Roxithromycin)

 

    抗菌谱和体外抗菌活性与红霉素相拟，对酸稳定，胃肠道吸收好，口服同剂量时，血峰浓度比红霉素高6倍，半衰期由红霉素的2～3小时延长为10～13小时，不良反应率低。

 

    2.阿奇霉素(Azithromycin)

 

    又名阿奇红霉素，阿奇霉素对酸稳定，抗菌谱有所扩展，除保留对革兰氏阳性菌的作用外，对革兰氏阴性球菌、杆菌和厌氧菌也有较强的作用，尤其适合于混合感染的治疗，血药浓度为红霉素的2～10倍，组织浓度更高，为血药浓度的12～50倍，半衰期为红霉素的32倍，不但用药剂量小而且给药次数也少，副作用低，对青霉素过敏的病人及儿童更具有实际意义。

 

    南斯拉夫SourPliva公司采用改造9位酮的方法，在红霉素肟化后，利用肟衍生物，在对甲苯磺酰氮(TSCL)和吡啶的作用下进行Beck-mann重排，扩环转成酰胺，再经还原和N-烷基化，从而筛选出阿奇霉素。

 

    3.克拉霉素(clarithromycin)

 

    克拉霉素是6-0-甲基红霉素，抗菌谱、适应症与红霉素相同，特征是对酸稳定，药代动力学性能优于红霉素：(1)口服500毫克，2小时后达到血峰浓度21微克/毫升，比红霉素高2倍；(2)消除半衰期为3.5～4.9小时，红霉素仅为1.6小时；(3)24小时尿中排泄率为40%～50%，也比红霉素高出近2倍，48小时粪中排泄11.3%，血浆蛋白结合率为41%～50%。2902例各科感染的临床有效率为81.3%，细菌清除率82.3%，不良反应占2.56%。

 

    日本大正制药公司从改造6位羟基入手，成功地合成了克拉霉素。

 

    4.地红霉素(dirithromycin)

 

    地红霉素的抗菌谱与红霉素相似，有较红霉素优异的药代动力学性质：(1)对酸稳定；(2)口服后消除半衰期长达(32.5±1.8)小时，红霉素为1.2小时；(3)组织浓度比同期血药浓度高20～40倍(红霉素仅高1～12倍)；(4)在体内经非酶水解，迅速转化成具有同样活性的红霉环胺，不产生无活性代谢产物，主要由粪便排泄(81%～87%)，尿中排泄率仅占1.2%～2.9%，主要用于治疗呼吸道感染和皮肤软组织感染。

 

    德国贝林格尔?因格海姆公司改造内酯环9位酮基，将红霉素还原胺化得到红霉素胺。它口服后血浓度极低，无实用意义，但它和脂肪醛的反应的衍生物口服有效，从中选出了地红霉素。它是红霉素胺与2-甲氧基乙氧基乙醛反应所产生的环状恶嗪衍生物，是一种很有前途的半合成红霉素，现已与美国礼莱公司共同开发。

 

    5.氟红霉素(Flurithromycin)

 

    氟红霉素对胃酸稳定，血药浓度高，组织分布广，半衰期为8小时，对肝脏无毒性。

 

    意大利Pirret公司在红霉素分子内引入氟原子，以抑制螺缩酮化，防止酸分解。他们以8-氟红内酯A作为前体，利用红霉素生物合成中的受阻变株发酵培养，成功地转化为(8S)-8-氟红霉素，是一个较有前途的半合成红霉素。

 

    大环内酯类抗生素研究开发新进展

 

    1.酮内酯(Ketolide)

 

    3位为酮基的新14元大环内酯，有两个以上的作用点，对过去的大环内酯耐药菌有较好作用，如A-1957730，ATB-773，HMR-3562，泰利霉素(HMR-3647)，HMR-3787，RU-004，TE-802，TE-810等，其中ABT-773对所有呼吸道主要致病菌(包括肺炎支原体、嗜肺军团菌等)都有强力作用。HMR-3647作为酮内酯类抗生素中开发成功的第一种药物即将上市，其英文名称为Telithromycin(泰利霉素)。

 

    2.酰内酯类(Acylide)

 

    3位脱去糖后羟基被酰化的大环内酯，TEA-0769抗金葡菌活性比克拉霉素强二倍，抗粪球菌比克拉霉素强16倍，体内动态也优于克拉霉素。FMA-199与FMA-481对红霉素耐药的肺炎链球菌具有优异的抗菌活性，与HMR-3647相似。

 

    3.氨基甲酸酯类(4′carbamate macrolide)

 

    14与15元大环内酯4′氨基甲酸酯对呼吸道革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌有较强的活性，包括大环内酯耐药性肺炎球菌。CP-544372对各种革兰氏阳性耐药菌体外活性与HMR-3647相同，动物试验结果优于HMR-3847，但血药浓度高，半衰期长(6.5小时)，一天给药4次，可维持与酮内脂相同的血药浓度。

 

    4.脱水内酯类(Anhydrolides)

 

    在C2-C3间引入双键的A-179461活性低于V004，但A-185685和A-197800活性高于RV004，且对MLS-C型耐药菌有效。

 

    5.红霉素A环11,12碳酸酯

 

    红霉素A环11,12碳酸酯有较好的抗菌活性，效价高(2500国际单位/毫克)，抗菌作用大于红霉素，毒性低，但对肝脏的毒性较大(比红霉素A大5倍)是其主要缺点。波兰Polf药厂对红霉内酯环11,12位上的三醇基进行改造，将红霉素和碳酸乙烯反应制得红霉素A环11,12碳酸酯。

 

    6.红霉素A环式11,12碳酸天门冬氨酸盐

 

    抗菌活性强，对革兰氏阴性菌也有活性，而且毒性较低。据报道，其对实验动物支气管肺炎的治疗效果大于红霉素近5倍，比红霉素A环11,12碳酸酯约大2倍，在酸性介质中的pH比红霉素A稳定，无显著毒性反应，由于具有这些优越性而被认为是一种罕见的衍生物，值得进一步研究。（作者：王蔚佳）