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宫颈癌诊断 一、阴道细胞学检查 多年临床实践证明，阴道细胞学检查是发现早期宫颈癌的一个很有价值的方法。由于癌细胞代谢快，凝聚力差，容易脱屑，取材及检查方法简便，准确率高，目前已普遍作为宫颈癌普查筛选的首要方法。 有关阴道细胞学检查的标本采取、检查方法及癌细胞的特征等。 国内杨大望报告阴道细胞学诊断正确率为８４．３～９３.4％，金素芳等报告假阳性率为２．４％，假阴性率为４．１％。国外文献报告假阳性率０．９～５．０％，假阴性率１．８～２８％。对涂片异常者，应配合碘试验或在阴道镜下多点活检以肯定诊断。 细胞学诊断的标准，１９７８年全国第一次宫颈癌防治协作组规定采用巴氏染色五级分类法。Ⅲ、Ⅳ、Ｖ级列为阳性，对Ⅲ级涂片应慎重处理：若检查宫颈光滑，应每月复查涂片一次，连续３次均为阴性时，再每隔３个月复查一次，追随一年。如重复涂片保持Ⅲ级不变，则应行宫颈多点活检和颈管搔刮，病理检查为良性改变者，术后仍应每月复查涂片一次，继续观察，如涂片又出现阳性时，应考虑宫颈锥切进一步检查。若肉眼观 察宫颈有糜烂，同时伴有阴道炎症存在时，应按炎症治疗后涂片，必要时宫颈活检。若宫颈有可疑恶性病变存在时，应当即行宫颈多点活检和颈管搔刮，如病理检查为良性，仍应按以上步骤继续追踪观察。 Ⅳ、Ｖ级涂片者多为恶性，必须及时进行宫颈活组织检查，尽早确定诊断。 为了在大规模防癌普查普治时提高工作效率和降低劳动强度，近年来国外进行了细胞诊断自动化装置的研究，其中包括自动细胞筛选仪、细胞分析仪和细胞研究仪三个部分。 二、阴道镜检查 一般能放大１０～４０倍，对宫颈表面上皮和血管进行观察，可提高阴道细胞学和活检的诊断准确性。同时亦可避免滥用宫颈活检和不必要的锥切。有人认为阴道镜检查对宫颈癌的早期诊断价值可与细胞学相提并论，两者合用可互补不足。不少作者报道，细胞学和阴道镜合用，使早期诊断正确率高达９８～９９％。 在阴道镜下进行瞄准活检，比盲目活检准确性高，有人提出采用镜下活检加颈管搔刮，基本上可以代替宫颈锥切。 阴道镜检查的缺点是不能观察颈管内癌瘤，镜下所见异常上皮并非均为癌，也不能鉴别有无浸润，对有阴道狭窄、宫颈表面坏死、出血的病例亦不适用。 三、阴道显微镜检查 能放大１００～３００倍，宫颈涂以１％甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断。但此法不能代替活检，所以实用性较小。 四、 宫颈活体组织检查 活组织病理检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对阴道细胞学、阴道镜检查可疑或阳性；对临床表现可疑宫颈癌或子宫颈其他疾病不易与宫颈癌鉴别时，均应进行活组织检查。 取材方法有可疑部位或诊断为癌部位四点常规取材；碘不着色区多点取材加颈管搔刮和在阴道镜下取材等。协和医院报道阴道镜下活检的癌漏诊率为５．５％，碘不染区多点活检的癌漏诊率为４．３％，二者结果相近。山东省立医院采用宫颈四点活检加颈管搔刮诊断原位癌一次取中率为７５％，有２５％病例经两次以上活检得到确诊，并认为配合阴道细胞学或阴道镜检查诊断早期宫颈癌，方法简便、安全、可靠，避免了不必要的宫颈锥切。国外亦有不少报道认为多点取材的准确率不亚于宫颈锥切。 此外，杨学志提出宫颈大型楔形活检，依立体结构观测浸润深度，可以代替宫颈锥切，诊断Ｉａ期宫颈癌（早期浸润癌）。此法在常规消毒下用冷刀切取不得小于４×１．５×６ｍｍ的组织块，必要时做多点取材，但局部需要缝合止血。 对妊娠期阴道细胞学阳性者，亦应及时作活组织检查，但容易引起宫颈出血。如病理报告为原位癌，可等待产后复查处理。因妊娠期子宫颈可能有不典型增生或近似原位癌的图象，分娩后可能自行消退。 五、子宫颈锥形切除检查 对阴道细胞学屡次阳性，而阴道镜或活检阴性者；宫颈多点活检证实为原位癌，但又不能排除浸润癌者，治疗前应考虑宫颈锥切，作连续切片进一步明确诊断。我们曾遇一例，多次宫颈刮片阳性，但多次多点活检及颈管搔刮均未查见癌，最后行宫颈锥切，作连续切片１５００张，才确诊为原位癌累及腺体。 虽然宫颈锥切的诊断准确率较高，但操作较复杂，须住院，术后并发症亦较多，因此，近来不少作者主张用上述方法综合检查替代。 六、荧光素检查 荧光素为一种生物染料，它与细胞内的脱氧核糖核酸（ＤＮＡ）和核糖核酸（ＲＮＡ）有一定的亲和力，口服或静脉注射后，癌瘤组织吸收的荧光素比正常组织多，在紫外线激发下，癌组织产生的荧光强度比正常组织强，因而呈现不同颜色的对比，借此可辅助早期癌的诊断。 方法是给检查对象口服荧光素钠盐１g，１１／２～３小时内于暗室内用２５３７光谱，８瓦功率的石英玻璃紫外光灯源照射宫颈，观察局部颜色的变化。紫色为光滑的鳞状上皮，示正常宫颈。紫褐色见于宫颈糜烂者。若在紫色或紫褐色的部位出现散在细条状或斑点状黄色，为荧光素检查阳性，提示宫颈上皮有不典型增生或早期癌。 对可疑宫颈癌进行荧光检查，可以辅助活检定位，提高一次活检阳性率，获得早期诊断。 七、荧光显微镜检查 用荧光染料吸附于生物组织，在紫外线照射下，细胞各部发生不同色彩和强弱的荧光，然后用荧光显微镜观察细胞内部结构。 常用的荧光染料为吖啶橙（简称ＡＯ），它对ＤＮＡ和ＲＮＡ均有很强的亲和力。在０．０１％吖啶橙液及pＨ６条件下，胞浆和核仁中ＲＮＡ呈红色荧光，核内染色质的ＤＮＡ则呈绿光或黄色荧光。癌细胞增长迅速，胞浆中的核酸大量增加，核内的ＤＮＡ亦有所增加，因此荧光很强，呈火红色的浆和亮绿黄色的核。 荧光显微镜对宫颈癌脱落细胞的检查，方法较简便、经济、快速，其诊断准确性略低于巴氏染色法，可用于宫颈癌防癌普查。 八、宫颈局部涂片快速诊断法 杨简（１９６３）根据\表面染色法\原理，设计应用铁苏木素液直接宫颈局部染色法，辅助诊断早期宫颈癌。其原理是当癌细胞的核染色质增多与染液中的铁苏木碱相结合，能在１～２分钟内即被染成深黑色，而正常粘膜则不着色或仅着浅灰色，两者呈鲜明对比，肉眼可做出初步判断。 此法操作简便、快速，诊断准确率达９０％以上，可作为防癌普查或防癌门诊初筛的方法之一。但不是特异诊断法，必须进行活检肯定诊断。 九、染色体检查 染色体检查有助于鉴别炎症或肿瘤。近年来，有人主张对细胞学及组织学检查难以确诊的病例，进行病变上皮的染色体检查，有助于确定诊断。据文献报告，宫颈的炎症细胞染色体均为正常的二倍体，轻度间变细胞染色体核型也多属正常，重度不典型增生、原位癌和早期浸润癌时，大多可发现非整倍体及多倍体。随着从原位癌向浸润癌的发展，所有二倍体细胞可逐渐完全消失。 十、电子计算机的应用 近年来肿瘤的诊断已发展到ＣＴ超声扫描和核素显象相结合的综合诊断法，但应用于子宫颈癌的诊断还是处在初步探索阶段。①计算机可用来对癌细胞进行自动计数和鉴别，预测核的浓度，细胞和核的面积及二者的比例，了解细胞和核的形态及核内部的结构等；②应用计算机储存和处理来自病人的信息，通过教学方法来明确病情变化的规律性，协助诊断，并可预测病情的演变和估计预后；③电子计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）的应用：ＣＴ机由Ｘ线发射器、接收器、电子计算机和显影控制器几个部分组成。其原理是利用高灵敏度探测器，测定人体组织吸收Ｘ线后的衰减量，通过电子计算机处理测量的数据来分辨组织密度细微的差异，再组合成断面的图象，由荧光屏显示出来。 应用ＣＴ检查盆腔，对宫颈癌的诊断及确定癌瘤扩展和淋巴结转移的范围有其一定的实用价值。 |