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肝切除治疗肝内结石病人的护理 1 临床资料 休闲 居编 辑 425例中男139例，女286例，年龄16～78岁，平均43岁，30～50岁者占77%。主要临床表现包括腹痛、发热、寒战、黄疸，其次有肝肿大、上腹压痛、腹膜炎等，有33%的病例出现Charcot三联征。实验室检查：ALT异常，占27.5%，15%超过正常值1倍以上；凝血酶原时间超过正常对照3 s以上，占23%；总胆红素高于正常值1倍以上，占10.5%。本组病例经B超或CT及经皮肝穿刺胆道造影(PTC)证实为肝内结石。本组手术切除肝左外叶317例，左半肝52例(超左半肝2例)，肝方叶部分切除14例，右半肝切除19例，尾状叶部分切除3例，不规则左、右肝部分切除20例。同时作内引流者199例，占46.8%。本组有手术病史者138例，占32.5%。 2 手术方法 术者在气管内麻醉下经右肋缘下斜切口开腹，根据结石部位不同，切除结石所在部位和发生部位的肝组织，同时行肝内胆管切开并在直视下取石，建立通畅的胆道引流。同时作内引流(胆管-空肠Roux-Y吻合)。 3 治疗效果 随访331例，随访率77.9%，随访时间6个月至10年。优(症状完全消失)219例，占66.2%；良(偶尔有上腹不适或轻微疼痛，无需特殊治疗)73例，占22.0%；差(仍有寒战、发热、腹痛发生，需到医院治疗)39例，占11.8%。效果优、良者占88.2%。术后发生并发症70例，占16.5%，其中切口感染39例，膈下感染11例，胆漏7例，消化道出血、胆管出血、粘连性肠梗阻各3例，其他尚有腹腔内出血、切口裂开、肺部感染、肝功能衰竭等各1例。术后经T管或胆肠吻合口的支架引流管造影或B超检查证实，肝内、外胆管有残留结石49例，占11.5%。术后死亡5例，占1.2%，其中死于吻合口漏、上消化道出血、胆管大出血各1例，死于肝功能衰竭2例。 4 护理 4.1 术前护理 临床资料表明，大多数病例有急性胆管炎病史，所以，术前应观察病人有无腹痛、寒战、发热等，还需注意有无高热、脉快、血压下降等休克先兆，同时配合做好抗感染处理，病人的肝功能常规检查及肝储备功能估计，如糖耐量试验、淀青绿检查，对于ALT升高、PT延长的病人应积极做好护肝、支持疗法，纠正凝血功能障碍，嘱病人多休息、少活动，给予适量碳水化合物、低脂肪、高蛋白、高维生素的食物，禁烟酒。对于术前需做PTC检查的病人，应注意向其解释目的、意义，争取病人的配合。 4.2 术后护理 4.2.1 出血的观察。本组病例中，由于病人PT值异常、再次手术比率高，占32.5%，致腹腔内组织粘连严重，手术难度高、创伤大。因此，腹腔内出血是术后早期观察及护理的重点。应加强伤口渗液、渗血，腹部体征，生命体征，伤口引流等的观察，尤应注意腹腔引流液的颜色、性质、量的变化。若腹腔引流液呈鲜红或暗红色，量>500 ml/d，或2 h内引流量达100 ml以上，且腹腔穿刺抽出不凝血，提示有内出血的可能，应立即通知医生，并做好紧急手术的准备。注意恶心、呕吐，排血便等消化道症状，以判断有无消化道出血、胆道出血、吻合口漏等发生。 4.2.2 引流管的护理。对同时作胆管-空肠Roux-Y吻合的病人，必须保证胆肠吻合口支架管引流通畅，注意引流液的颜色、量、性质变化。若引流量少，而检查引流通畅，腹部无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，无发热、畏寒等不适，说明胆汁自行进入正常的胆管系统。避免引流管脱落，防止吻合口漏；保留引流管，以备出院前作造影了解有无结石残留；保持腹腔引流管的有效吸引，及时观察腹腔引流情况。 4.2.3 注意区分和防止伤口感染与膈下感染。伤口感染多表现为伤口局部红、肿、痛，发热，时间在术后吸收热过后，表现为体温下降后再次升高；而膈下感染以全身症状为主，但腹痛并不一定剧烈，体温持续不退或为弛张热。本组术后并发症中伤口感染最多，膈下感染其次，这与病人的反复胆道感染致免疫功能下降、肝脏与膈肌粘连、手术分离粘连的创伤及结石污染等有关。伤口及膈下感染虽然都有感染的临床表现，但处理及预后均不同。细致的询问、观察和检查伤口，能初步作出判断，对伤口深部感染，需借助超声检查鉴别。协助病人取半坐卧位及间歇坐位；术后保持伤口敷料干燥；准确、合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流能减少并发症的发生。 4.2.4 防治其它并发症，减少病死率。鼓励病人术后早期床上活动，视病情指导病人离床活动，防止发生如肺部感染、粘连性肠梗阻等。本组有5例死亡，分别死于上消化道出血、胆管出血、吻合口漏(各1例)、肝功能衰竭(2例)。据报道，胆红素可直接损害胃粘膜防御机制，发生应激性溃疡。因此，任何一例黄疸病人术后都应高度警惕消化道出血、胆管出血和吻合口漏的发生。尚有报道70%的病人虽有肝功能代偿差，而常规的实验室检查仍可正常。故术前实验室检查正常者，仍不能忽视；而术前肝功能差、急症手术、术中或术后休克、出血、大量渗血等是肝功能衰竭的主要原因，应更重视。因此，熟悉肝功能衰竭的临床表现，掌握肝功能检验结果，以早期发现并配合医生做好护肝、支持疗法，防治肝功能衰竭的发生。 4.3 健康教育 病人入院后除对其介绍医院的环境、制度、作息、卫生、陪护等要求外，应对病人进行健康知识评估，进行有关肝内结石方面知识教育。教会病人运用术前、后医护配合技巧，如插管的配合、管道的保护等；注意饮食指导、功能训练、各种不适的应对办法、并发症的防治措施等。病人出院时嘱其坚持服用消炎利胆药物2年，因结石残留仍是治疗效果不佳的主要原因，本组有49例，占11.5%。如有腹痛、发热、黄疸等不适，应随诊。 |
