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类风湿关节炎有哪些特效药？ 我患类风湿已四年，主要症状为左右膝部滑膜炎，一旦发作腿膝部或左右膝同时肿痛，或一侧肿起，疼痛非常，不能行走，治疗多年，难以痊愈。求问高人、方家，有哪些特效药可治愈它？ 休 闲 居 编 辑 >>>>>>>>休闲养生网回答： 类风湿性关节炎(RA)是一种慢性综合征,其特征是周围关节往往呈非特异性的对称性炎症,可导致关节和关节周围结构进行性破坏；也可有全身表现.(参见第270节幼年型类风湿性关节炎) 病因学和病理学 病因不明.目前认为它有一定的遗传倾向,在白种人中,相关基因位于Ⅱ类组织相容性基因的HLA-DRβ1 位点的5肽上.环境因素也起重要作用.免疫学改变(参见第148节)可能由多种因素所致.本病患者约占人群的1%,女性发病率较男性高2~3倍.各年龄组人群均可发病,但25~50岁为本病的好发年龄. 在包括关节液细胞和血管炎中免疫复合物的发病机制中,明显的免疫学异常可能较为重要.浆细胞可产生抗体(如RF),从而促进免疫复合物的形成.浸润滑膜组织的淋巴细胞主要是T辅助细胞,它们能产生致炎症的细胞因子.巨噬细胞和相关细胞因子(如肿瘤坏死因子,粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子)在受累的滑膜中也很丰富.粘附分子的增加促使炎症细胞在滑膜组织中迁移和滞留.在疾病早期,巨噬细胞衍生的内衬细胞的增加显得格外重要,同时还伴随一些淋巴细胞和血管的改变. 在慢性受累关节,由于滑膜内衬细胞增大,数目增多以及淋巴细胞,浆细胞的浸润,使正常时纤薄的滑膜出现许多绒毛状皱褶并增厚.滑膜内衬细胞可产生多种物质,包括胶原酶,基质溶解素(能促进软骨破坏),白介素-1(促进淋巴细胞增殖)和前列腺素.浸润的细胞,最初在小静脉周围,之后形成具有生发中心的淋巴滤泡,合成白介素-2,其他细胞因子,类风湿因子和其他免疫球蛋白.并可出现纤维蛋白沉积,纤维化及坏死.增生的滑膜组织(血管翳)可侵蚀软骨,软骨下骨,关节囊及韧带.多形核白细胞在滑膜内数量不多,而在滑膜液中常为主要细胞. 近30%患者有类风湿结节,通常发生在皮下易受损的部位(如前臂伸侧表面).此种结节属非特异性渐进性坏死肉芽肿,其中央为由单核细胞呈"栅栏样"包裹着的坏死灶,这些单核细胞的长轴从中心向周围辐射,整个结节的最外层为淋巴细胞和浆细胞.对严重的类风湿性关节炎患者尸检时,在许多内脏器官里发现有血管炎病变,但仅少数病例有临床意义. 症状和体征 类风湿性关节炎通常呈隐匿发病,进行性关节受累,但也可急性发病,同时累及多个关节.炎症关节最敏感的体征是压痛.多数活动性发炎关节最终要出现 滑膜增厚,这是最具特异性的体征.典型病例其手部小关节(特别是近端指间关节和掌指关节),足,腕,肘及踝关节呈对称性受累,但最初表现可发生在任何关节. 晨起后或长时间休息后关节僵硬超过30分钟者常见.午后可出现疲劳与不适.关节畸形可发展迅速,尤其是屈曲挛缩.手指尺侧偏移,同时伸肌腱从掌指关节滑脱,这是本病典型的体征.腕管综合征可能是由于腕关节滑膜炎所致.腘窝囊肿破裂酷似深静脉血栓形成. 皮下类风湿结节一般不是早期表现,但可能对诊断有很大的帮助.其他关节外表现有内脏结节,引起小腿部溃疡和多发性单神经炎的血管炎,胸膜或心包积液,淋巴结病,Felty综合征,干燥综合征,巩膜外层炎或其他关节外表现等.可有发热,通常为低热,但成人Still病除外.Still病为一种血清阴性类风湿性关节炎样多关节炎,伴明显的全身症状. 实验室检查 血液学检查有助于诊断.80%病例可有正色素性(或轻度低色素性)正细胞性贫血,为所有其他慢性疾病的典型变化.血红蛋白一般＞10g/dl,极少数病人可低于8g/dl.如果血红蛋白低于10g/dl,则应查找过度缺铁或贫血的其他原因.1%~2%的病人有中性粒细胞减少,常伴脾肿大(Felty综合征).可有轻度多克隆高丙球蛋白血症和血小板增多. 90%病人血沉加快.约70%病人可测出IgM类风湿因子(RF),后者为抗变性γ-球蛋白的抗体,用凝集试验(如乳胶固定试验)可以测出.虽然RF对于类风湿性关节炎并非是特异的,而且在许多疾病(包括肉芽肿病,慢性肝病,亚急性细菌性心内膜炎)都可发现,但RF滴度增高可提供有力的诊断依据.在多数实验室,乳胶固定试管稀释法滴度1:160即认为是诊断类风湿性关节炎的最低阳性值.RF滴度还可用浊度测定法来测定(＜20IU/ml为阴性).高滴度RF提示预后不良并且常常与疾病进展,类风湿结节,血管炎和肺病变有关.治疗和病情自然改善均可影响滴度,当关节炎症活动缓解时,滴度也常常下降. 滑膜液在关节炎症活动期总是异常的,混浊但无细菌,粘度下降,通常含白细胞3000~50000/μl.虽然典型者以多形核白细胞为主,但在一些患者中淋巴细胞和其他单个核细胞可占半数以上.涂片检查可见细胞胞浆内包涵物,但它也可以在其他炎性渗出液中找到.滑膜液中补体含量常低于血清补体的30%.滑膜液无结晶发现. 在发病前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀.随后出现关节周围骨质疏松,关节间隙变窄(关节软骨受累),及边缘侵蚀.X线检查的恶化率与临床恶化率一样,变异很大.但侵蚀作为骨破坏的征象可发生在第一年. 治疗 患病第一年采用保守治疗,约75%的患者有改善,但10%的患者尽管全力治疗最终仍造成残疾.类风湿关节炎对许多病人的生活带来很大影响. 休息和营养 在高度活动伴剧痛的严重病例,偶尔需短期的完全卧床休息.对不太严重的病例,要有规律地定期休息,并应仔细给以解释.夹板固定能使患部关节得到休息.必须坚持关节所能承受的最大限度的运动和锻炼.普通食物的营养一般已能满足需要,个别患者进食某些食物反而会加剧病情.鱼油或植物油能通过减少前列腺素的产生而促进症状的改善. 非类固醇抗炎药(NSAID)和水杨酸盐 NSAID能明显缓解症状,适合轻度RA患者的治疗,但对于病程较长的患者则似乎无能为力 水杨酸盐比较安全,价廉,具有止痛消炎作用,为传统的治疗类风湿性关节炎的基础药物.阿司匹林(乙酰杨酸)开始剂量0.6~1.0g(300mg制剂2~3片),每日4次,进餐和就寝时服用.然后增加剂量到出现最佳效果或轻微毒性(如耳鸣,听力减弱)为止.最终剂量可达3~6.5g/d(300mg制剂10~22片),平均剂量为4.5g/d(15片).如有轻度胃肠症状,可在两餐之间加服抗酸药,硫糖铝或H2 受体阻滞剂而不需停用阿司匹林.肠溶制剂对于合并有胃炎或食管裂孔疝引起的食欲不振有好处,但吸收不稳定,且全身作用仍会影响胃粘膜.阿司匹林与米索前列醇(100~200μg,每日2~4次)合用可减少高危病人发生胃溃疡,胃出血的机会,但可引起腹部痉挛和腹泻,对恶心,上腹痛均没有缓解作用.离子泵抑制剂对减少胃溃疡的发生也有效.阿司匹林缓释剂能长时间缓解一些患者的疼痛,并对就寝时也有效.然而,对于夜间因严重疼痛惊醒的患者则需要加服一次药物.非乙酰化水杨酸(如水杨酰和胆碱水杨酸盐)似乎比阿司匹林有更好的胃肠耐受性,而且不会降低血小板粘附性,但抗炎作用较弱.其他NSAID可用于对有效剂量阿司匹林不能耐受的患者或需要减少服药次数才更有利于患者的情况(表50-2).这些药物应用广泛,一般每次只用一种药物.所有药物均可每隔2周增加剂量,直到取得最好疗效或已达最大剂量.每一种药物至少应使用2~3周才能判定其有无效果. 虽然其他NSAID比阿司匹林较少刺激胃肠道,但也能造成胃的症状和消化道出血,有活动性溃疡病时应禁用.其他副作用包括头痛,精神错乱和其他中枢神经系统症状,加重高血压,水肿和血小板凝集能力下降.当使用阿司匹林时,肝脏酶有轻度升高.由于肾脏前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶尔还能引起间质性肾炎.服用阿司匹林而发生荨麻疹,鼻炎或哮喘的过敏者,如服用其他NSAID药物也可能产生同样问题.有报道可引起粒细胞缺乏症. NSAID通过抑制环氧化物酶而抑制前列腺素.环氧化酶-1(COX-1)调控下产生的一些前列腺素对人体的许多部位都起着重要作用(如提供肾血流量和胃粘膜的保护作用).其他前列腺素则是由炎症诱导,COX-2产生.特异性抑制或主要抑制COX-2的药物(如celecoxib,refecoxib)可避免由于抑制COX-1而产生的副作用. 慢作用药物 加用慢作用药物的最适宜时机正在研究中,对加速进展的疾病应尽早使用.一般来说,如用阿司S匹林或其他NSAID治疗疼痛与肿胀3~4个月仍无效,应考虑加用一种慢作用药物,如金制剂,青霉胺,羟基氯喹或柳氮磺吡啶.甲氨蝶呤作为一种二线改善疾病的药物,早期应用正被逐渐推广. 如果阿司匹林或1~2种NSAID不能充分缓解或抑制炎症,则除水杨酸或其他NSAID外,一般给予金制剂.金制剂能使部分病人病情缓解,减少新的骨侵蚀.硫代苹果酸金钠(gold sodium thiomalate)或硫葡萄糖金(gold thioglucose,aurothioglucose)均可使用.每周肌肉注射给药,第一周10mg,第二周25mg,以后每周50mg直到总量达到1.0g或出现显著改善时为止.当达到最大效果后,逐渐减少剂量至每2~4周50mg.复发常出现在缓解后停药的3~6个月.延长维持剂量服药有助于保持缓解达数年之久. 具有肝,肾,血液疾病的患者禁忌使用金制剂.在接受金制剂之前,患者应作尿液分析,血红蛋白,白细胞总数与分类计数和血小板计数检查.开始用药后的第一个月内,每次注射药物前都要重复这些检查.以后每1~2周重复检查1次.HLA抗原DR3的存在预示金制剂和青霉胺引起肾脏损害和其他副作用的危险增加.金制剂的毒性反应包括瘙痒,皮炎,口炎,有或无肾病综合征的蛋白尿,粒细胞减少,血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血,其他少见的副作用是腹泻,肝炎和神经病.当上述任何现象出现时,即应停止使用金制剂.嗜酸细胞计数＞5%和瘙痒可出现在皮疹之前,这可能是个危险的征兆.皮炎一般出现瘙痒,严重者从单纯斑片状湿疹到泛发性,致命性表皮剥脱均可见到. 当上述任何并发症出现即应暂停使用金制剂,轻度毒性反应(如轻微瘙痒或轻度皮疹)可以消退,荨麻疹已经消退2周以后再谨慎地重新开始治疗.然而,毒性症状若有发展则必须停药并给予肾上腺皮质激素治疗.对轻度金制剂皮炎患者,可外用肾上腺皮质激素或口服强的松15~20mg/d,分次给药；对具有血液并发症的病人需要给予大剂量激素.严重金制剂反应发生后,应给予二巯基丙醇(金螯合剂),2.5mg/kg肌肉注射,最初2天为4~6次/日,然后改为2次/日持续5~7天. 注射硫代苹果酸金钠后,几分钟内即可发生短暂的亚硝酸盐样反应,如颜面潮红,心动过速和晕厥等.如果金制剂未被贮存于暗处,这种反应更容易出现.发生上述反应时,可以使用硫葡萄糖金,因为该化合物似乎不会引起这些反应. 一种口服金制剂金诺芬(auranofin),剂量为3mg每日2次,或6mg每日1次,至少服用6个月,如可耐受,必要时可增加到3mg每日3次,再持续3个月.如果疗效不理想应停止使用.与注射用金制剂不同的是,该药有腹泻及其他胃肠症状等显著副作用.与肌肉注射金制剂相比,较少出现肾,粘膜和皮肤副作用.但其似乎不如非口服金制剂有效.每月最少作一次尿分析,血红蛋白,白细胞总数分类和血小板计数. 羟基氯喹同样能控制轻度至中度活动期类风湿关节炎的症状.其毒性作用一般轻微,包括皮炎,肌病及通常为可逆性的角膜混浊.然而引起不可逆的视网膜变性也曾有报道.所以服用前及治疗期间每隔3~6个月需用红色测试物检查视野,作眼科评价.最初口服剂量为200mg,每日2次,分别在早,晚餐时服用.按此剂量持续治疗6~9个月.治疗后如果无效,应停止使用；假如效果显著可将剂量减到200mg/d,只要有效就可继续服用,必须坚持经常检查眼睛.柳氮磺吡啶一直用于治疗溃疡性结肠炎,但目前正日益广泛地用于治疗类风湿性关节炎(最初为合成品).通常应用其肠溶片,开始500mg/d,每周增加500mg直至2~3g/d.3个月内应该起效,毒副作用包括胃部症状,中性白细胞下降,溶血,肝炎及皮疹.在增加剂量时监测全血细胞计数(CBC)和血清生化显得格外重要. 口服青霉胺具有与金制剂相似的较好效果.对活动性类风湿性关节炎患者若金制剂无效或发生毒性反应,可予以口服青霉胺.开始用小剂量往往能减少副反应.开始剂量为250mg/d,持续30~90天,然后增加到500mg/d,再持续30~90天.假如病情无明显改善,可将剂量提高到750mg/d,持续60天.患者开始出现效果后不必再加大剂量,应把用药量维持在最低有效水平.治疗前和治疗期间每2~4周检查一次血小板,尿液分析及全血细胞计数.需要停药的副作用比使用金制剂时更常见.青霉胺能引起骨髓抑制,蛋白尿和肾病.其他严重副作用有重症肌无力,天疱疮,Goodpasture综合征,多肌炎或狼疮样综合征,皮疹以及恶臭气味等,此药必须由有经验的医生(或在其指导下)使用,对它的作用要进行严密监测. 慢作用药物的联合应用往往比单一药物更有效.在最近的一项试验中,羟基氯喹,柳氮磺吡啶,甲氨蝶呤的联合应用比单用甲氨蝶呤或另两类药物联用更为有效. 肾上腺皮质激素 为效果最迅速的短时抗炎药物.类风湿性关节炎一般可活动数年,而肾上腺皮质激素的临床效果常随疾病时间的延长而降低,并不能阻止关节结构破坏的发展.虽然最近有报道显示它能延缓其侵蚀作用,但是当疾病处于活动期,停药后会出现严重的反跳现象.由于其副作用大,必须在仔细且通过长期评估确定其潜在危险性较低后方可使用.使用肾上腺皮质激素的禁忌证包括：消化性溃疡,高血压,未经治疗的感染,糖尿病和青光眼.用肾上腺皮质激素治疗之前应排除结核. 肾上腺皮质激素能迅速控制临床表现,可用来维持关节功能,从而使患者继续从事日常的工作.但患者应注意长期用药后会发生的有关并发症.强的松剂量不应超过7.5mg/d,除非病人有严重的类风湿性关节炎的全身表现,如血管炎,胸膜炎或心包炎的患者.一般不主张先给予大剂量,然后迅速减少剂量的疗法,隔日给药一次的交替疗法也是不可取的,因为通常在停药的那一天类风湿性关节炎的症状活动过于强烈. 关节内注射皮质类固醇酯可暂时帮助控制1~2个极度疼痛关节的局部滑膜炎.己酸丙炎松(triamcinolone hexacetonide)可以较长时间地抑制炎症,强的松龙叔丁乙酯(prednisolone tertiary-butylacetate)也是有效的.不选用氢化泼尼松21-磷酸盐制剂和地塞米松,是因为它们很快会从关节中清除而且作用持续时间很短的缘故.短期内为了减轻疼痛而过多地进行此类注射可能会加速关节的破坏.由于皮质类固醇酯为晶体,所以注射后约2%病人在几个小时内局部炎症会暂时加重. 细胞毒药物或免疫抑制剂 这些药物(如甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,环孢霉素等)正日益被用于治疗严重的活动性类风湿性关节炎.它们可抑制炎症,并能减少肾上腺皮质激素的用量.这些药物的主要副作用为肝脏损害,肺炎和骨髓抑制,并且很可能随着硫唑嘌呤用药时间的延长,发生恶性肿瘤的危险性也增加.应让患者充分了解这些潜在的副作用,并劝告他们要在专家指导下用药,一种新的嘧啶(pyrimidine)拮抗剂,来氟米特(leflunomide)据说可能毒性较小. 在严重活动性病例应早期合理应用甲氨蝶呤(3~4周即可起效),剂量2.5~20mg,每周一次顿服,通常从7.5mg/周开始,根据需要逐渐加量.嗜酒及糖尿病者应避免应用.须监测肝脏功能,如长期应用,有时须作肝脏活检.临床上明显的肝脏纤维化不太常见.应定期作全血细胞检查.肺炎是罕见的致命的并发症.停药后可致关节炎加重复发.硫唑嘌呤应从每日1mg/kg(50~100mg/d)开始,顿服或分2次服用,6~8周以后,可每隔4周每日增加0.5mg/kg,直到每日2.5mg/kg的最大剂量.应以最小的有效剂量维持.环孢霉素对RA的治疗有一定疗效,尤其是在与其他慢作用药物联合应用时.通常剂量不应超过每日5mg/kg以将它对血压和肾功能的毒副作用减至最低. 环磷酰胺虽然在美国还没有被批准用于治疗类风湿性关节炎,但证明其对类风湿性关节炎有效,由于毒性大,较少采用.其他实验性生物疗法(如抗肿瘤坏死因子,白介素-1受体拮抗剂)很有希望,但目前还不能使用,正在研究中. 锻炼,理疗和手术 在炎症控制后能够预防屈曲挛缩和成功地使肌力恢复.夹板固定关节可减轻局部炎症,也可减轻症状.急性炎症过程被控制之前,为防止挛缩进行被动性锻炼要小心,避免发生剧烈疼痛.当炎症消退时,为使肌群康复应进行主动锻炼,保持关节正常活动范围,但不能使之疲劳.使用自动装置可使许多严重,衰弱的类风湿性关节炎患者得以进行日常生活所必需的活动.已形成的屈曲挛缩需要加强锻炼,连续性夹板固定或矫形外科措施.合适的矫形鞋或运动鞋通常是很有用的,可被调整以适合个人的需要；放在疼痛趾关节下面的跖骨板可减轻负重引起的疼痛. 尽管滑膜切除术仅能暂时减轻炎症,但若抗炎药物无效,此法仍可用于主要关节以帮助维持关节功能.如果关节损毁并严重影响关节功能,需要使用人工关节作关节置换成形术.全髋及膝关节置换术是人工关节成形术中最成功的两种.不能指望通过人工髋关节和膝关节完全恢复像强健的运动员那样的活动.半脱位的疼痛的跖趾关节切除术有助于行走.拇指融合术有助于手指捏拿稳定.C1~2半脱位引起的脊髓受压或极度疼痛应行颈椎融合术.整个疾病治疗过程都必须考虑外科方法.变形的手和臂在康复期间限制了拐杖的使用；而严重受累的膝和足则妨碍了髋关节手术效果的充分发挥.所以在畸形出现之前,就应确定适合患者的治疗方案,并考虑到关节功能.在疾病活动期可进行手术.自助装置可使许多关节严重破坏的RA病人与正常人一样生活. |
