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胰岛素早期应用的实践证据 口服降糖药的疗效有限 随着口服药的不断发展，现在已经拥有针对2型糖尿病全部病理生理缺陷的药物——胰岛素促分泌剂磺脲类、格列奈类、胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮、降低肝糖产生的二甲双胍以及减慢肠道糖类吸收的阿卡波糖和米格列醇等。此外，药物不同的作用方式允许联合治疗，这在理论上非常有吸引力。但事实上，没有哪种药物显出比其他药物更有效。一般单药治疗仅使HbA1c降低1%～1.5%，即使是联合治疗，血糖降低的效果也很有限，增加第2种药物只能使HbA1c平均再降低1%～1.5%。如此，HbA1c 介于8.0%～8.5%的患者通过单药治疗或加用另一种药物很难达到HbA1c≤6.5%～7.0%的血糖控制目标。口服药存在的问题包括不良反应、禁忌证、高费用以及不可预知的疗效。休 闲 居 编 辑 指南指出，在可接受范围内，血糖越低越好 UKPDS及DCCT研究显示，良好的血糖控制(HbA1c达7%)可以降低发生微血管并发症的危险，但没有明确显示能降低大血管并发症的发生。因此，目前全球的趋势是，将HbA1c降到6.5%，希望以此获得预防大血管并发症的益处。口服药很难使HbA1c达到和/或保持7%的目标，“口服药继发失效”将不可否认地成为 HbA1c 进一步降低的障碍。 胰岛素降低血糖的潜能是无限的 相对于口服药降糖能力的有限性而言，胰岛素的降糖作用是无限的。至少，理论上是如此。此外，最近几年市场上出现的许多新型胰岛素制剂胰岛素类似物以及模拟生理需要准确释放胰岛素的给药系统，降低了低血糖事件发生率，使2型糖尿病患者从胰岛素治疗中更多获益。这里，引证两个举例来说明胰岛素治疗2型糖尿病的潜能。 1、Garvey 等人采用3周胰岛素泵治疗，使已经确诊的2型糖尿病患者血糖接近正常水平。检测发现，强化胰岛素治疗使β细胞功能得到明显改善，肝糖生成趋于正常，胰岛素敏感性增强，而且患者的葡萄糖体内动态平衡系统恢复。研究显示，这并不是一种特异性的治疗，患者的收益完全来自于强化血糖控制，即不论采用何种治疗方式使血糖控制正常均可达到同样效果。Garvey 研究中引人注目的地方是，开始接受泵治疗时，患者的糖尿病病程为8±2年，平均空腹血糖286±17 mg/dk，在这种情况下，获得了几乎任何口服降糖药都不可能达到的血糖控制，及其所带来的益处。 2、治疗两种口服药联合治疗失败的患者时，医生常处于两难困境：是选择联合第3种口服药还是联合胰岛素治疗？ 一种方法是加第3种口服药。目前对这种治疗的疗效观察资料非常有限。加拿大的一项研究显示，200例磺脲类和二甲双胍联合治疗失败(平均 HbA1c为9.7%)的患者，加用曲格列酮治疗后，平均HbA1c 降至8.4%，仅有 14%的患者HbA1c达到7%。另一项来自希腊的研究得出相似的结果。患者在格列美脲和二甲双胍联合治疗失败后，加用4 mg或8 mg 罗格列酮，HbA1c 从9%分别降至7.8%4 mg和7.6%8 mg，几乎没有患者能达到HbA1c为7%的治疗目标。且在20周的研究中，加服罗格列酮的患者平均体重增加4～5 kg。 另一种方案是加胰岛素治疗，通常是“基础胰岛素治疗”，即在入睡前，单次注射甘精胰岛素(gkargine insukin)或中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)。在芬兰的一项研究中，给予单药格列本脲、二甲双胍或两药联合应用失效的患者睡前注射NPH，使HbA1c降低2%～2.5%，优于三种口服药联合应用的疗效。另一项著名的治疗达标研究(Treat to Target study)， 比较NPH和甘精胰岛素对口服药治疗失败的2型糖尿病患者(不超过两种口服药，定义为HbA1c≥7.5%)的疗效，两药均为入睡前给予，每周调整方案，使空腹血糖(FPG)降至100 mg/dk以下。结果显示，无论采用哪种胰岛素治疗，都能使患者的HbA1c 从8.6%降至6.9%，除了偶发轻度低血糖外，几乎没有其他不良反应。两组比较，甘精胰岛素组低血糖事件率更低。对于一种或多种口服药治疗失败且HbA1c>9%的患者，在采用胰岛素治疗后，可以获得非常好的血糖控制。 |