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尿崩症DI 疾病概述：中枢性或ADH敏感性尿崩症(该病是一种下丘脑/垂体疾病，在本节阐述中使用的简称为DI)要区别于肾性尿崩症(NDI，该病的肾脏对ADH不敏感，参见“肾脏转运异常”)。可能引起多尿的有DI(ADH的缺乏)，NDI，或强迫性(精神原性)饮水(对ADH的一种生理性抑制)。 病因病理：DI可分如下两类：(1)原发性(特发性)DI，是指在神经垂体系统中的下丘脑核出现明显减少;(2)继发性(获得性)DI，这是由于以下一系列病损所造成，它们包括：a.垂体切除；b.颅脑损伤，特别是颅底骨折；c.蝶鞍上和蝶鞍内肿瘤(原发性或转移性);d.X组织细胞增多症(Hand—Schüller—C们劝an氏病);e.肉芽肿(类肉瘤病或结核病)；f.血管的病变(动脉瘤和血栓形成);g.感染(脑炎或脑膜炎)。休 闲 居编 辑 临床表现：略 诊断和鉴别诊断：表：多尿的常见原因━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Ⅰ.加压素敏感性多尿A.ADH*的合成减少(特发性或获得性尿崩症)B.ADH的释放减少(强迫性烦渴)────────────────────────────── Ⅱ.加压素耐受性多尿A.先天性肾原性尿崩症B.获得性肾原性尿崩症1.慢性肾病2.系统性疾病或代谢性疾病(例如骨髓瘤、淀粉祥变、 高钙血性或低钾血性肾病、镰状细胞病)C.渗透性利尿1.葡萄糖(糖尿病)2.难吸收性溶质(甘露醇、山梨醇、尿素)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*抗利尿激素(加压素)停水试验是最简单又最可靠的试验，但是病人必须处于长期监护之下才能进行这一试验。对于DI患者，这一试验可能有一定困难，强迫性烦渴者可能忍不住要饮水，除非使之无法喝到水。该试验始于早晨，量其体重，取静脉血祥以测其电解质浓度和渗透压，再取尿测其渗透压。每小时集尿一次，并测定其比重或渗透压(测定后者则较好)。停止饮水直到出现下列情况之一时：(1)直立性低血压或体位性心动过速；(2)原体重减轻5%或5%以上；(3)在连续几次收集的尿样中，尿浓度的变化不再大于0.001的比重或30mOsm/L的渗透压。此时再测定其血清电解质和渗透压，并且皮下注射5u.水溶性加压素。注射后60分钟进行最后一次集尿并测定其比重或渗透压，该试验至此告终。如果在停止饮水以后最大的尿渗透压(往往为＞1.020的比重或700mOsm/L)超过血浆的渗透压，而且在加压素注射后不再增高超过5%，则该试验结果判为正常。而DI病人一般说来则不能把尿浓缩到超过血浆渗透压的程度，而且在注射加压素以后可使其尿渗透压升高超过50%。患有部分性DI的病人往往能将尿浓缩至血浆渗透压之上，但在加压素注射后尿的渗透压可升高＞9%；患有NDI的病人则不能将尿浓缩至血浆渗透压之上，而且对加压素的注射不出现附加的反应。强迫性(精神原性)饮水在鉴别诊断中可能是一个难题。这种病人每天摄入和排出液体可达6L之多，而且往往受意识的干扰。他们和DI与NDI病人不同，往往既没有夜尿，也不会在晚间因口渴而醒来。口渴导致摄水量增加以及内源性ADH的抑制，结果出现多尿。因为经常的摄水可以减少肾髓质的张力，所以就产生了对ADH的耐受性。虽然有些病人对脱水的反应正常，但在另一些病人中尿渗透压会升高到高张水平，但属于次最高水平，即相似于部分性DI病人的反应。但是强迫性饮水者则和NDI患者一样，脱水后对外源性加压素不具有进一步的反应。在这样场合，继续饮用大量的水甚至可能引起威胁生命的低钠血症。经过长期限制液体的摄入到每天2L或2L以下之后，正常的浓缩能力就会恢复，虽然这可能需要数周之久。也有用高张盐水注射来试验DI的。让病人喝水，旦为20ml/kg。1小时后静脉注射2.5%氮化钠，注射速度为0.25ml/kg/分钟，共维持45分钟。在氯化钠注射前至少采集1分尿标本，并在注射后立即采集1分尿标本以测定尿的和血浆的渗透压、，其目的在于了解肾脏分由高张尿液的能力。但是对于不能耐受盐负荷的病人(例如那些心脏负荷受限的病人)，该试验是有危险性的：而且该试验对于能发生盐性利尿的病人却是无法解释的。总之这一试验是不能推广的。用放射免疫法测定循环血中加压素浓度，可成为最直接的诊断DI的方法，但是该试验难以开展，故不能作为常规使用。此外，脱水试验已够精确，使直接测量加压素成为没有必要。 治疗与预防：非激素疗法：已经发现有两类药物可减轻多尿：(1)各种利尿剂，主要是噻嗪类：(2)促ADH释放类药物，例如氯磺丙脲，氨甲酰氮卓和祛脂乙酯。这些药物在部分性DI中特别有效，而且可以避免外源性ADH所引起的超过敏反应和潜在的血管并发症。对部分性和完全性DI及NDI的病人，噻嗪类药物能够反常地降低尿量，主要是由于它们能够减少细胞外液的量，并能增强近端肾小管的重吸收。在每日使用常规剂量的噻嗪类药物(例如15～25mg/kg氯噻嗪)过程中，尿量可能减少25%～50%。如果有残余的ADH存在，氯磺丙脲、氨甲酰氮卓和祛脂乙酯能够降低或消除某些患部分性DI病人对加压素的需要；但对于治疗NDI均属无效。氯磺丙脲(口服3～5mg/kg，每日1～2次)不仅可使ADH得到一定的释放，而且还可加强ADH对肾脏的作用。祛脂乙酯口服500～1000mg，每日2次，或氨甲酰氮卓口服l00～400mg，每日2次：只适用于成人。因为氯磺丙脲、氨甲酰氮卓和祛脂乙酯的效应不同于噻嗪类，所以在前3者中使用1种加上1种利尿剂可能出现相加和互补的疗效。低血糖是用氯磺丙脲治疗时可能出现的一种重要的副反应。明显的过敏反应(特别是黄疸)曾见之于氯磺丙脲：包括再生障碍性贫血在内的血液系统紊乱曾见之于氨甲酰氮卓；在鼠类曾报道过祛脂乙酯可伴发恶变。诸如此类的不良反应表明，这类药物必须慎用。 |