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甲状腺功能亢进症hyPErThyroIDIsm 瘿瘤。简称：甲亢。 休 闲 居 编 辑 定义及释义 甲状腺功能亢进症是由甲状腺激素分泌过多所引起的症候群。其特征为甲状腺肿大，基础代谢增加及自主神经系统的失常。 病 因 中医病因 发病原因首先在于患者素体阴亏，肾阴不足，水不涵木，肝阴失敛。在此基础上，复遭情志失调，精神创伤。 西医病因 目前认为本病的发生主要与自身免疫反应有关，其证据有：①患者存在多种抗甲状腺细胞成分的抗体，如针对TSH受体的甲状腺刺激性抗体(thyroid stimulating antibody，TSA)，或称作甲状腺刺激性免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin，TSI)，或TSH受体抗体(TRAb)，它能与TSH受体或相关组织结合，进一步激活cAMP，加强甲状腺功能，这种抗体可以通过胎盘组织，引起新生儿甲亢；在甲亢治疗后该抗体可持续阳性，从而导致甲亢的复发。②甲亢病人的血中有针对甲状腺抗原的致敏的T淋巴细胞存在，甲亢病人的淋巴细胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可产生长效甲状腺刺激物(LATS)，PHA兴奋T细胞后再刺激B细胞，从而产生有兴奋甲状腺作用的免疫球蛋白，引起甲亢。此外，还有一些证据表明，甲亢发病与机体免疫机制的紊乱有关：①甲状腺及球后有大量淋巴细胞及浆细胞浸润；②外周血循环中淋巴细胞增多，可伴淋巴结、肝与脾淋巴组织增生；③患者及其亲属同时或先后可发生其他自身免疫性疾病，他们血中抗甲状腺抗体。TSH受体抗体及胃壁细胞抗体等可阳性；④甲状腺内有IgG、IgA及IgM等免疫球蛋白沉积。 精神刺激，如长期悲衰、盛怒为本病的重要诱因。 流行病学 本病女性多于男性，约为4：1，以20～40岁的中青年为多见。 病机探微 中医认为，由于七情不遂，肝气郁结，气郁化火，上攻于头，故甲亢患者急躁易怒，面红目赤，口苦咽干，头晕目眩；肝郁化火，的伤胃阴，胃火炽盛，故消谷善饥；脾气虚弱，运化无权，则消瘦乏力；肝郁气滞，影响冲脉，故月经不调，经少，经闭；肾阴不足，相火妄动，则男子遗精、阳萎；肾阴不足，水不涵木，则肝阳上亢，手舌震颤；心肾阴虚，则心慌、心悸，失眠多梦，多汗；阴虚内热，则怕热，舌质红，脉细数。患者素体阴虚，遇有气郁，则易化火，灼伤阴血。总之，患者气郁化火，炼液为痰，痰气交阻于颈前，则发于瘿肿；痰气凝聚于目，则眼球突出。 病理生理学 毒性弥漫性甲状腺肿的甲状腺呈弥漫性肿大，外有完整包膜，表面光滑，腺体血流丰富，腺滤泡上皮细胞增生，由立方形变为柱形，泡壁增生皱折呈乳头状突起伸向滤泡腔。间质淋巴细胞与浆细胞浸润，肝、脾、胸腺及淋巴结等淋巴组织增生肿大，外周血中淋巴细胞增多，反映自身免疫的病理基础。电镜下甲状腺滤泡上皮细胞微绒毛增多，胞质内胶质小滴增多，高尔基器肥大，粗面内质网与线粒体增多，溶酶体增多。甲亢时可有多器官受累，如肌肉萎缩、变性；心脏扩大，心肌变性。在浸润性突眼患者中，球后结缔组织增加，眼外肌增粗水肿，此系含有较多粘多糖和透明质酸沉积以及淋巴细胞、浆细胞浸润所致。病程久者可见肝细胞局灶性或弥漫性坏死，门脉周围纤维化。少数病例尚有双下肢胫前对称性局部粘液性水肿。 甲状腺激素分泌过多的病理生理作用是多方面的，主要是刺激细胞膜的Na+ -K+ -ATP 酶，后者在维持细胞内外Na+ -K+梯度过程中，需要大量能量以促进Na+的主动转移，以致ATP水解增多，促进线粒体氧化磷酸化反应，结果氧耗和产热均增加。甲状腺激素的作用虽是多方面的，但主要是促进蛋白质的合成，促进产热，以及与儿茶酚胺具有相互促进作用，从而影响各项代谢与器官功能。如增加基础代谢率，加速营养物质及肌肉的消耗，对肝脏、心肌、肠道的直接刺激作用，与儿茶酚胺协同增强了对神经、心血管、胃肠道的刺激等。 诊 断 中医诊断 辨 证: (1)肝郁脾虚痰结型：证见精神抑郁,胸闷胁痛，吞咽不爽，胃纳不佳，餐后饱胀或有恶心，有消瘦乏力，大便溏薄，又目突出，甲状腺在大，舌质淡胖，可有齿痕，苔薄白、腻，脉弦细，或细滑。肝郁木气不达则精神抑郁，胸闷胁痛，突眼；气机郁滞，脾虚生痰，痰浊壅阻颈部，故见吞咽不灵，颈前肿块。脾失健运，胃失受纳，不能升清降浊则纳差，餐后饱胀或有恶心，消瘦乏力，便溏。舌淡胖有齿印，苔薄白、腻，脉弦细或细滑，为肝郁脾虚、痰湿内结之象。 (2)气阴两虚型：证见形体消瘦，神疲乏力，怕热多汗，心悸怔忡，腰膝酸软，甲状腺肿大；舌质红，苔薄黄，脉细数。气虚气不化血，阴虚阴精失于充养，则形体消瘦，神疲乏力；阴虚内热则怕热多汗；心阴亏虚，心失所养则心悸怔忡；肾阴亏损则腰膝酸软。气虚气不化津而生痰则颈部可见肿块。舌红苔薄黄，脉细数为气阴两虚之象。 (3)阴虚阳亢型：此系心肝肾同病，气阴不足，虚阳上潜，证见心烦失眠，心悸怔忡，腰酸乏力，怕热多汗，面红升火，急燥易怒，手指震颤，多食易饥，口渴，消瘦，舌质偏红或边光红，脉弦数或细数。心阴虚，心失所养则心烦失眠，心悸怔忡；肾阴虚则腰膝酸软；阴虚火旺则怕热多汗；阴虚阴不敛阳，肝阳肝火上炎则面红升火，急躁易怒；虚风内动则手指震颤；肝郁化火，的伤胃阴，胃火炽盛故多食易饥、口渴、消瘦。舌质红或边光红，脉弦数或细数为阴虚阳亢之象。 西医诊断 诊断标准： 关于Graves病的诊断标准 (一)典型临床症状 包括①甲状腺激素分泌过多症群；②甲状腺呈弥漫性肿大，中等大小，常伴杂音和震颤；③眼症；以及④部分患者伴局部性粘液性水肿、多数在胫前部位。 (二)实验室检查 1.血清总T3、T4升高。如血清甲状腺结合球蛋白(TBG)正常，则总T3值为0.77～3.234nmol/L(0.5～2.1ng/ml)，T4正常值为74.4～165nmol/L (5.73～12.73μg/dl)，不同实验室的正常值可稍有不同。 2.血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)也升高。正常人浓度为0.7±0.154nmol/L(47±10ng/dl)。 3.T3抑制试验 患者于服用T3 20μg一日3次共6天后，第二次甲状腺部位摄131 I率仍接近第一次结果，即不受抑，或抑制程度小于原来的50%。或作TRH兴奋试验，血TSH反应曲线呈低平线。 4. 甲亢伴有妊娠或TBG异常时，总T3、T4不能正确反映甲状腺功能，则宜测定游离T4，正常平均值为26nmol/L (2ng/dl)，各实验室结果可能不一致，甲亢时增高。如游离T4测定有困难时可计算游离甲状腺素指数(FT4I)，为总T4与125I-T3 树脂吸收率的乘积，正常为2.23～7.08，甲亢时升高。 说明 本病普通型中，烦躁、怕热、食欲亢进、伴消瘦，静息时心动过速均为对本症有意义的表现。实验室检查中，血总T3、rT3在本病的诊断中较总T4灵敏，在T3型甲亢中，总T4可以正常。诊断过程中，在需要时可进一步作动态试验：一般患者选T3抑制试验，如心脏疑有病变，则选TRH兴奋试验。在浸润性内分泌突眼患者中，总T3、T4可正常，但动态试验已呈异常反应。游离T4或FT4 I测定主要用于疑难病例或伴有妊娠的本病患者。老年患者的表现与普通型患者差异甚大，很少有甲状腺肿、突眼和心动过速，相反常有淡漠、厌食、腹泻、消瘦甚突出，常被误诊为癌症。也有突出表现为心律紊乱，如顽固性房颤，长期来可误诊为冠心病。 诊 断：典型病例诊断不难。怕热、多汗、激动、食欲亢进，特殊眼征，甲状腺肿大，如有甲状腺血管杂音、震颤，则更具诊断意义。对不典型病例须借助实验室检查。 症 状：典型表现包括高代谢症候群、甲状腺肿和突眼三方面，但轻症病人可能类似神经官能症，老年和儿童患本病的表现常不典型。 体 征： (一)神经系统 患者易激动、精神过敏，舌和双手平举向前伸出时有细震颤，多言多动，失眠，焦虑，烦躁，猜疑，思想难集中，有时有幻觉，甚至亚躁狂症，腱反射活跃。也有表现淡漠者，以中老年多见，尚有嗜睡、抑郁、无精神，面容早老而憔悴、发呆，往往还有心力衰竭和恶液质，病情多较重，易发生甲状腺危象。 (二)高代谢症候群 烦热、多汗，常有低热，发生危象时可出现高热。基础代谢率增高。食欲明显增加，但乏力、消瘦。 (三)甲状腺肿 甲状腺肿大常呈弥漫性对称性，质软，吞咽时上下移动。由于甲状腺血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和们及震颤，尤以腺体上部较明显，此为本病一特殊体征。 (四)眼征 突眼由自身免疫机制引起。甲状腺球蛋白与相应抗体的复合物沉积于眼肌肉的细胞膜而引起水肿和淋巴细胞浸润，眼球外肌体积增大，引起突眼和球后肌麻痹；球后脂肪及结缔组织细胞发生免疫反应，严重时上下脸不能闭合，眼球调节作用差，幅辏反射消失或失调。甲状腺激素引起交感神经活动亢进，使患者上睑退缩，眼裂增宽，凝视。 非浸润性突眼又称良性突眼，占大多数，一般属对称性，主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致，球后组织改变不大，其眼征为①眼睑裂隙增宽，少瞬和凝视；②眼球内侧聚合不能或欠佳；③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能随眼球下降；④眼向上看时，前额皮肤不能皱起。 浸润性突眼又称内分泌性突眼、恶性突眼。患者眶内、眶周组织充血、眼睑水肿，伴眼球胀痛、畏光、流泪，眼球突出，眼睑不能闭合。可发生角膜溃疡、穿孔，结膜充血、水肿，眶内压增高影响视神经血供，可引起视神经乳头水肿、视神经炎或球后神经炎，甚至视神经萎缩、失明。 (五)心血管系统 患者心悸、气短，窦性心动过速，安静状态下心率仍快。常有早搏，阵发性或持久性心房颤动，扑动及房室传导阻滞等心律不齐也可发生。心尖区第一心音亢进，常闻及收缩期杂音，偶可在心尖区闻及舒张期杂音。病久者尤其是男性重症病人可有心脏扩大和心绞痛，合并感染或应用β一受体阻滞剂容易诱发心力衰竭。 (六)消化系统 过多甲状腺素可兴奋肠蠕动而致大便次数增加，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲状腺激素对肝脏的毒性作用可致肝肿大、ALT增高和BSP滞留。 (七)血液和造血系统 白细胞计数偏低，淋巴细胞绝对值、百分比及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫瘢症，偶可见贫血。 (八)肌肉与皮肤 肌肉软弱无力。小部分患者有双胫前对称性粘液性水肿。皮损初起呈暗紫红色，皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。 (九)内分泌与生殖系统 女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，部分患者仍能妊娠、生育，分娩时应防止甲亢危象。男性多见阳萎。肾上腺皮质于本病早期常较活跃，而在重症患者中功能常相对减退或不全；垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇浓度正常，但清除率加快。 (十)甲亢性周期性麻痹 需与甲亢肌病鉴别。甲亢肌病的血钾正常，肌电图异常。甲亢性周期性麻痹则血钾小于3. 5mmol/L，钾分布异常，血糖升高可使钾由细胞外移向细胞内，故葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本病。麻痹的发生机理尚不明了，主要和钾的细胞内转移及稀释有关，过多的甲状腺激素能促进Na+ -K+ -ATP酶的活性，引起K+的转移。 (十一)甲亢危象 感染、精神创伤、手术、妊娠、分娩、骤然停药等可诱发危象，老年病人较多见。出现危象早期患者原有症状加重，伴中等度发热，恶心、呕吐，以后发热可达40℃或更高，心动过速常在160次/分以上，尚有大汗、腹痛、腹泻，甚而谵妄、昏迷。淡漠型甲亢与老年性甲亢发生危象时表现不典型，应特别注意病情变化。甲亢危象死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质紊乱。甲亢危象患者白细胞计数增加，可达(10～20)× 109/L，肝、肾功能有异常。 实验室诊断：(一)血循环中甲状腺激素浓度测定 用放射免疫分析法测定，TT4的正常范围为65～156nmol/L (5～12μg/dl)， TT3为1.23 ～3.08nmol/L(80～200ng/dl)；FT4 为32.5±6.5pmol/L(2.5±0.5ng/dl)，FT，为6.0～ 11.4pmol/L(3.9～7.4pg/ml)。用间接法测得游离甲状腺素指数(FT4I)正常范围为2.23～ 7.08，游离三碘甲腺原氨酸指数(FT3I)为130～165。 (二)甲状腺激素合成功能检测 1.甲状腺摄131 I试验 甲状腺部位3小时及24小时摄131 I率分别为5%～25%及20%～ 45%(近距离法)。甲亢除有吸131 I率升高外，多伴有高峰提前出现。本试验受很多药物和食碘食物的影响，故在检查前2～3周应避免这些干扰因素。 2.甲状腺显像 有多种方法：示踪剂有131 I或99mTc，成像方法有扫描机、γ一闪烁照相机 或单光子发射型电子计算机断层扫描仪，利用显像技术可了解甲状腺的大小、位置、形态及放射性分布；搜索异位甲状腺，寻找有功能的甲状腺癌转移灶以及判断甲状腺结节的性质。一 般腺瘤为热温结节，桥本氏病及甲状腺癌为凉结节。 (三)下丘脑－垂体－甲状腺调节功能检测 1.血清TSH测定正常范围为2～10mU/L。 2.高灵敏TSH免疫放射测定(HS一TSH IRMA)上海华山医院59例正常人实测范围 为0.05～5.9mU/L本法优于TSH放免测定，能区别正常人和甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减退(甲减)患者，在灵敏度与特异性方面较FT4放免测定更好，可减少TRH兴奋 试验的应用例数，因此被推荐为甲状腺功能试验的首选项目。 3.TRH兴奋试验甲亢患者由于血清T3、T4水平升高，通过负反馈机制在垂体前叶能 阻断TRH对TSH的刺激作用，因此患者对TRH刺激无反应性，当然也要排除其他垂体病变的可能性。 4.T3抑制试验正常人服外源性T3后能抑制内源性TSH的合成与分泌，而使甲状腺摄131 I率较服药前明显降低，但Graves病患者存在病理性甲状腺刺激物(LATS、HTS、TRAb 等)，刺激甲状腺引起摄131 I率增高，且不为外源性T3所抑制，故甲亢时抑制率＜50%，恶性突眼不受抑制；而正常人及单纯性甲状腺肿的抑制率＞50%。具体方法为先测摄131 I率，然后 每日口服T360μg(20μg, 每8小时一次)，共服6天，第7天作第二次摄131 I率测定，从2次摄131 I率计算抑制率。 (四)甲状腺抗体检测 常用的有甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺滤泡上皮细胞浆成分抗体(MSA)、甲状腺微粒体抗体(TMA)。其他如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)及抗胃壁细胞抗体(PCA)等。 (五)其他 1.基础代谢率(BMR) BMR能反映甲状腺激素的外周代谢情况，但易受多种生理、病理及药物因素影响。在无实验室条件下可用间接法计算： 脉率十脉压一111＝ BMR (%)。 2.血胆固醇测定。 3.外周血白细胞。 鉴别诊断 1.单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然摄131 I率可增高，但T3抑制试验有助于两者的鉴别。 2.自主性高功能性甲状腺结节 扫描可见放射线浓聚于结节，经TSH刺激后重复扫描可见结节放射性增高。 3.其他 如甲状腺癌、甲状腺炎，慢性结肠炎、不明原因低热、心动过速、神经官能症等。 预 后 甲状腺功能亢进症患者根据病情不同可有不同的转归：约1/3患者为轻型甲亢，经治疗后病情缓解；另有1/3或更多一些患者呈慢性病程，病情起伏，经久不愈，病程可达十多年或更长；还有一部分患者虽经治疗，病情仍有加重，并可发生各种并发症而恶化，甚至死于甲亢危象。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 病初治宜理气化痰，软坚散结；后期治宜柔肝滋肾。 (1)肝郁脾虚痰结型： 治宜健脾解郁，化湿豁痰，软坚消瘿。方用逍遥散合六君子汤加减：柴胡、当归、白术、茯苓、甘草、制半夏、陈皮、香附、白芍、白蒺藜、夏枯草、白芥子、泽漆等。 (2)气阴两虚型： 治宜益气养阴。方用生脉饮合六味地黄汤加减：党参、麦冬、五味子、生地、山药、萸肉、白芍、黄杞、枸杞子、生牡蛎、制首乌、生甘草等。 (3)阴虚阳亢型： 治以益气养阴，滋肾潜阳。基本方可用黄杞、党参、生地、枸杞子、制首乌、山药、龟板、白芍、鳖甲、夏枯草、香附等。甲状腺肿大明显者加白芥子；心悸失眠加远志、灵磁石；手震颤剧者加珍珠母，钩藤；胃热重、易饥者加生石膏、知母；伤阴明显者加天花粉、麦冬、玄参等。 对甲亢患者的多汗，可用牡蛎散，或用大剂量的黄芪、浮小麦。对甲亢中常见的心悸、失眠、多梦等心神不宁症状，可在一般性治疗的基础上用酸枣仁、远志、龙骨、夜交藤、珍珠母等。 西医治疗 1.抗甲状腺药物 (1)适应证：适用于①症状较轻，甲状腺轻、中度肿大者；②20岁以下青少年、儿童、老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发又不适宜用131 I治疗者；⑤术前准备或作为131 I治疗的辅助手段。常用者有甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平等。 (2)剂量及疗程：总的疗程一般以1年半～2年为宜，但个体差异较大。初始阶段他巴唑或甲亢平每日30～40mg，6～8周后如症状显著改善，体重增加，心率下降至80～90次/分，T4或T3接近正常，可根据病情每2～3周递减药量1次，每次减少5mg，在此过程中密切注意观察病情，尽量保持甲状腺功能的正常和稳定。减药阶段一般为时2～3个月，逐步过渡至维持阶段。维持阶段每日用量为5～10mg，停药前可再减至2.5～5mg，为期约1～1年半甚至更长。 (3)治疗的注意事项 ①治疗中避免间断服药，遇应激情况应酌增药量，待稳定后再行递减。 ②用药后可出现粒细胞缺乏症，尤见于用甲基硫氧嘧啶治疗者。初始阶段须每1～2周、减药和维持阶段每2～4周复查白细胞计数和分类，若计数低于4×109/L，可在严密观察下加强的松口服，若持续低于3×109/L则应停药。用药后还可能出现其他药物副反应，如药疹、血清ALT升高、关节痛、胃肠道症状等，应作相应处理或改变所用的抗甲状腺药物。 (4)辅助药物治疗： ①在抗甲状腺药物治疗的初始1～2个月内，可合并应用β－阻滞剂心得安10～20mg，一日3次，能改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等症状。 ②减药期开始时可加服小剂量甲状腺干制剂片，每日0.03～0.06或甲状腺素50～100μg，以稳定下丘脑－垂体－甲状腺轴的协调关系，避免甲状腺肿和突眼加重。 2.放射性131 I治疗 (1)适应证：适用于①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后复发者；④合并有心脏病、糖尿病、严重的肝、肾疾病而不能手术者；⑤甲亢伴突眼者。 (2)禁忌证①妊娠或哺乳妇女；②年龄小于25岁者；③活动性肝、肾疾病患者；④细胞总数少于3×109/L者；⑤重度甲亢患者；⑥结节性肿伴功能亢进，结节为“冷结节”者。 (3)治疗方法和剂量：通常以甲状腺重量和对131 I的最高 吸收率作为决定剂量的参考，计算公式为： 131 I剂量MBq(μCi)= 2.6～3.7MBq(70～100μCi)×甲状腺重量(g)/甲状腺最高吸131 I率剂量确定后于空腹一次口服，如剂量过大(超过740MBq或20mCi)，可先给总剂量的2/3，观察1月半～2个月，再决定是否给予剩余的1/3量。 (4)治疗的注意事项： ①以上的计算剂量不能机械运用，尚须根据患者年龄、病情、以往治疗情况、131 I在甲状腺的有效半衰期的长短加以调整。 ②用131I治疗前2～4周要避免用各种含碘食物和药物。如病情较重，治疗前心率超过120次/分，宜先用抗甲状腺药或心得安治疗。症状控制后，停药2～3天，作摄131 I测定并接着以131 I治疗，并在服131 I后的1～2周，可恢复抗甲状腺药物的治疗。 ③用131 I治疗甲 |