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高血压相关问题的介绍 血压水平与心血管病发病率呈连续性相关，因此，高血压的定义是人为的。许多与高血压有关的疾病发生于通常认为的“正常血压”者。因此，高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量程度；患者的心血管病危险常在更大程度上取决于其他危险因素而不仅取决于血压水平。例如，两名男性患者，血压水平同为145/90毫米汞柱，一名65岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史。另一名40岁，但无糖尿病或其他心血管病史，前者一年中发生主要心血管事件的危险大于后者20倍。与此相反，另二名男子年龄相同，其他危险因素数量与程度相似，一名血压水平170/105毫米汞柱，另一名145/90毫米汞柱，前者发生主要心血管病危险高于后者2-3倍。因此，在临床高血压病人的处理中，危险因素的识别和干预至为重要。2.1高血压发病的危险因素 国际上已经研究确定的高血压发病危险因素是：体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒。我国的流行病学研究也证明这三大因素和高血压发病显著相关，但又各有其特点。2.1.1体重超重和肥胖 中国人群平均体重指数(kg/m平方)中年男性约21-24.5，中年女性约21-25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如，我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，与人群体重指数的差异相平行。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压（收缩压≥160毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱）的危险增高9％。中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生高血压(收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱，或服用降压药)的危险女性增加57％，男性增加50％。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。2.1.2饮酒 如以每周至少饮洒一次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率约为30％-66％，女性饮酒率约为2％-7％。中美心血管病流行病学合作研究表明男性持续饮酒与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40％。2.1.3膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质 中国人群食盐摄人量高于西方国家，北方约为每天12-18克，南方约为每天7-8克。膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。14组人群研究表明人群膳食中平均每人每日摄入食盐增加2克，收缩压和舒张压均值分别增高2.0毫米汞柱及1.2毫米汞柱。天津居民的研究和我国三组人群研究均显示个体每日钠摄人量或24小时尿钠排泄量均与其血压呈显著正相关。INTERSALT研究对中国3个(北京、天津、广西)人群数据的分析表明中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45％，从而导致25-55岁间血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他人群。我国3组人群研究显示：在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正关联，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。14组人群研究表明人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压均值分别降低0.9毫米汞柱及0.7毫米汞拄。这些研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白质膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。2.2血压升高是心血管病发病的危险因素 根据流行病学研究标准判断，血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。中国人群的流行病学研究和一些临床试验也为此提供了证据。2.2.1血压升高是中国人群脑卒中发病的最量要的危险因素 中国是脑卒中高发的国家，1997年，世界卫生组织中国心血管病人群监测研究报告显示，在多国17个监测人群中，北京(1985-1990年)男性(35-64岁)年均脑卒中事件发生率为247/100000，居第5位，女性年均发生率为175/100000，居第2位。在6年监测期间年发病率变化不大，而同期多数其他国家监测人群脑卒中事件发生率呈下降趋势。我国10组人群前瞻性研究表明：血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高10毫米汞柱，脑卒中发病的相对危险增高49％(缺血性卒中增高47％，出血性卒中增高54％)；舒张压每增加5毫米汞柱，脑卒中发病危险增高46％。东亚人群汇总分析结果显示，在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的1.5倍。中国老年收缩期高血压临床试验在60岁以上老年收缩期高血压患者中进行随机化的临床对照试验，随访4年，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中死亡率降低58％，差异达到统计学显著性水平，表明有效地降低血压确能降低致死性脑卒中的发生。以上证据说明血压升高是中国人群中脑卒中发病的最重要危险因素。2.2.2血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素 高血压是西方人群冠心病的独立危险因素，已由Framingham研究及以后的多项前瞻性研究所证明，这些研究表明血压升高，不论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，在任何年龄，任何性别，都是冠心病发病的独立危险因素之一。研究表明，血压水平与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、强的关联，MRFIT研究显示，在34万35-57岁男性白人中随访15年后，因血压升高而造成冠心病额外死亡的总数中，收缩压在120-139毫米汞柱的占31.6％，在140-159毫米汞柱者占42.9％，在≥160毫米汞柱者只占24.1％，这是由于人群中血压水平在前两组范围的居多，而收缩压≥160毫米汞柱者，固然冠心病发病的相对危险很高，但在人群中属少数。由此可见血压“正常偏高”及I级高血压对冠心病发病的重要意义。我国首都钢铁公司男工冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压在120毫米汞柱到139毫米汞柱，冠心病发病的相对危险比＜120毫米汞柱者增高40％，在140-159毫米汞柱者增高1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。 以上研究结果表明，血压水平对心血管病发病危险的影响是连续的。因此任何对高血压的定义都是人为的，许多与血压升高有关的疾病可以发生在通常被认为是“正常”血压的人群之中。由于在中国人群中血压升高对心血管病发病的作用强度大于西方人群，如采取全人群和高危人群相结合的策略，加强高血压的一级预防和人群防治，以降低整个人群的血压水平，同时加强对高血压患者的管理和治疗，必将对预防心血管病产生更大的效果。2.2.3血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 有高血压病史的人发生心力衰竭的危险比没有高血压病史者高6倍，而舒张压每降低5毫米汞柱，可能使发生终末期肾脏病的危险减少1/4。2.2.4脉压对老年人心血管病发病的影响 脉压大是反映动脉弹性差的指标。中国老年收缩期高血压临床试验，欧洲老年收缩期高血压临床试验和欧洲老年高血压临床试验结果的汇总分析显示，60岁以上老年人在调整了性别、年龄、心血管病史、吸烟和积极治疗等因素之后，基线脉压(收缩压和舒张压之差)与总死亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。虽然现在尚不能肯定脉压与心血管病的关联独立于收缩压和舒张压，但对于脉压问题应引起重视。2.3心血管病发病的其他危险因素 近年的研究显示，心血管病发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时心血管病发病的绝对危险可以超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。例如，轻型高血压者，心血管病发病的危险不仅取决于血压水平，同时决定于其他危险因素的水平。高血压病人发生心血管病的绝对危险，除血压水平外，在相当大的程度上由其他危险因素来决定，因此在我们考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其他危险因素的状况，这是新的高血压防治指南与过去相比不同的特点。以下简述影响心血管病发病的其他危险因素。2.3.1年龄 心血管病的发病随年龄而升高，例如北京居民，从35-74岁，每10年，冠心病发病率增高3到1倍，脑卒中发病率增高4到1倍。这是由于多数心血管病的危险因素水平均随年龄的增长而增高，虽然年龄越大增高的速度有所减慢，但由于老年发病率高，故有关因素导致发病的绝对危险仍然很高。2.3.2性别 男性心血管病发病率高于女性，我国14人群监测5年的结果显示，25-74岁男性冠心病发病率为女性的1.l-6.2倍，男性脑卒中发病率为女性的1.2-3.1倍。因此对男性病人更应加强干预。2.3.3吸烟 我国人群吸烟率很高，在男性达到60％-70％，女性较低，但也达7％左右。我国10组队列人群的前瞻性研究表明，吸烟者与不吸烟者，冠心病发病的相对危险增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45％，总死亡的危险增高21％。据北京心血管病人群监测配对研究表明：吸烟对急性心肌梗塞的危害与吸烟总量的平方成正比，吸烟总量每增加1倍危害增加4倍，北京监测区人群吸烟对急性心肌梗塞的归因危险度为43％。吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。 |