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认识“糖尿病” 糖尿病是多种原因引起的因胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗所致的以高血糖为基本病生理改变的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱综合征，作为临床多发病和现代难治病，近年来正在全世界范围内暴发流行。随之而来的糖尿病多种血管神经并发症如糖尿病心脑血管病变、肾病、视网膜病变、足坏疽，已成为患者致死、致盲、致残的主要原因。糖尿病及其并发症的防治已引起全世界医学界的普遍关注。中国是认识糖尿病最早的国家之一。早在《内经》时代对糖尿病及其多种并发症的相关主症、病因、病机演变、预后转归等，就有系统论述。其后，历代医家对其病因、病机、辨证、治疗、预防、调养的认识愈趋完善，在防治消渴病及其继发病证方面积累了丰富经验。建国以来，随着中医和中西医结合科研工作的深化，许多学者更提出了一些新理论，并取得了一系列新成果。在此谨对中医药防治糖尿病及其并发症的现状、辨证治疗思路、研究现状等予以评述，略陈管见。 一、糖尿病的病因病机研究休 闲 居 编 辑 消渴病是体质因素加之多种环境因素引起的，以内热伤阴为基本病机特点的，日久可致气阴两虚、阴阳两虚、络脉瘀结的，以多饮、多食、多尿或尿有甜味、疲乏少力或消瘦为典型表现的病证。病因方面，体质因素是发病的内因，饮食失节、情志失调、劳倦内伤、外感邪毒、药石所伤等环境因素是发病的外因。从患者体质易感性来分析，阳明体质(胃热体质)之人和少阴体质(肾虚体质)之人最易患糖尿病；厥阴体质(肝旺体质)之人和少阳体质(肝郁体质)之人也较易发生糖尿病；太阴体质(脾虚体质)之人，有时也可发生糖尿病。多种环境因素之中，过食醇酒厚味，内生湿热、痰热伤阴，过食辛辣炙煿，内生积热伤阴，情志失调，气郁化热伤阴，五志化火伤阴，在消渴病发病中最为多见。 内热伤阴是消渴病病机的基本特点。既往认为阴虚为本，燥热为标。此所谓标本主要是以正邪而言。若以先后论，则热常在先而阴虚在后。且内热也不是单纯燥热，湿热、痰热、郁热、胃肠结热证候均很常见。此内热是壮火，“壮火食气”，不仅可伤阴，又可耗气，所以气阴两虚证多见，日久阴损及阳，更可见阴阳俱虚之证。应该注意的是，我们说内热伤阴是消渴病的基本病机，并不意味着阴虚内热证最为多见，而是指内热伤阴病机贯穿于消渴病发生发展的全过程。所谓“有则求之，无则求之”，就是在强调病机常隐藏于病证的背后。具体到消渴病，如继发心脏病心衰者，常见心肾阳虚证，但这并不是说消渴病就不存在了，治疗仍应顾及消渴病内热伤阴的基本病机。另外，近年也有强调糖尿病“热毒”病机者，类似于现代医学所谓“高血糖毒性”，高血糖可直接损害胰岛β细胞功能，并可消耗人体正气，降低机体免疫功能，以致于合并多种感染，言之成理。 至于糖尿病多种并发症的病机，当代学者普遍重视血瘀。糖尿病微血管病变则病在络脉，络脉瘀结是糖尿病多种并发症发生发展的共同发病基础。因为络脉是相对于经脉而言，遍布周身，内络五脏六腑，外络四肢百骸，所以，络脉瘀结可导致心、脑、肾、眼底和足多种并发症。吕仁和教授提出的“微型癥瘕形成”病理假说认为：糖尿病肾病等并发症是消渴病治不得法，日久伤阴耗气、阴损及阳，致气阴两虚、阴阳两虚，久病入络，痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成“微型癥瘕”，使肾体受损，肾用失司所致。“瘕者，假也，虚假而可变也”，“瘕者，假也，假物以成形也”，“聚者，聚也，聚散而无常也”，“癥者，征也，有形而可征也”，“积者，积也，积久而成形也”。糖尿病肾病肾小球细胞外基质增生、硬化，实际上就是由肾之络脉“瘕聚”渐成“癥积”的过程。至于其他糖尿病并发症的病机，也存在类似机转。 二、糖尿病的辨证研究 对于消渴病及其继发病症的辨证方法，汉唐主要是采取方剂辨证方法，即“辨方证”，如张仲景《金匮要略》、孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要方》，均强调消渴病见什么证，什么方药主之，即“有是证用是方”。宋代《太平圣惠方》和金元刘河间《三消论》之后，三消辨证方法盛行，主张分上、中、下三消辨证用药，多数医家认为上消属肺，中消属胃，下消属肾，一直影响到明清以至近代、现代。当代医家祝谌予教授等则主张分型辨证，或分为四型，或分为五型，或分为七型，比较简略，所以为当今中医和中西医结合学者临床习用。吕仁和教授等基于《内经》有关“脾瘅”、“消渴”、“消瘅”的认识，结合现代医学认识，在证候学研究基础上提出了《消渴病中医分期辨证标准和疗效评定标准》，主张将糖尿病分为隐匿期、临床期、并发症期三个阶段进行分期分型辨证。这充分反映了中医药在治疗糖尿病及其并发症方面所积累的丰富经验，并已为中国中医药学会糖尿病学会采纳且在全国推广。 我们在学习吕仁和教授糖尿病分期分型辨证的基础上，研究发现其精髓在于“正虚辨证型，邪实辨证候”。据此，我们提出了“标本虚实辨证方法”。认为糖尿病及其并发症普遍存在本虚标实，本虚无外乎阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳俱虚等，标实则包括湿热、结热、郁热、痰热、热毒、风热、气滞、血瘀、痰湿、心火内炽、肺热内伏、肝阳上亢、湿邪困脾、相火妄动等。临床具体应用，关键在于处理好治本与治标的关系问题。稳定期，缓则治其本，或治本与治标同重，或治本为主，兼以治标；病情波动阶段，急则治其标，或治标为主，兼以治本，或先治标，后治本。所谓“从肝论治”、“从脾论治”、“从肾论治”、“从痰论治”、“从湿论治”、“从瘀论治”、“从毒论治”等，皆涵盖其内，真“江河不涓细流，所以成其大”。 |