哮证
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  发布时间：2006-12-26 00:08:38

【证候特征】

    痰阻气道，肺失肃降，气道挛急引起的喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等，为哮病的各种证候所共有，是哮病的征候特征。本病呈发作性，一般以傍晚、夜间或清晨为最常见。发作前常有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息，咳嗽，迅即呼吸气促困难，呼气延长，伴有哮鸣，为减轻气喘，病人被迫坐位，双手前撑，张口抬肩，烦燥汗出，甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时，或更长。由于感受病邪的不同，发作时病人除具上述证候特征外，还可呈现或寒或热的征候。
    哮病反复发作，正气必虚，故哮病缓解期，多表现为肺、脾、肾虚的症状。休 闲居 编辑

【病因病机】

    喘证常由多种疾患引起，哮病的发生，为宿痰内优于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气造挛急。
    1．外邪侵袭  外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，塞阻肺气，气不布津，聚液生痰。或吸入风尘花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝聚，痰浊内蕴。
    2．饮食不当  贪食生冷，寒饮内停，或嗜食油腻甘肥，积痰蕴热，或因进食海鲜鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不能运化，痰浊内生，上干于肺。由于个体素质的差异，对不同食物致病的敏感性亦有区别，古有"食哮"、"鱼腥哮"、"卤哮"、"糖哮"、"醋哮"等名。
    3．体虚病后  体质不强，或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等，以致肺气亏虚，阳虚阴盛，气不化律，痰饮内生；或阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。
    上述各种病因概是引起本病的重要原因，亦为每次发病的诱因，如气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。本病多在气候变化，由热转寒，及深秋、冬春寒冷季节，发病率增高，诚如《症因脉治·哮病》所说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主，丹溪云：“哮喘专主于痰。”痰的产生，主要由于肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在"宿根"，因各种诱因而引发。

【诊断】

   1．发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。
    2．呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
    3．有过敏史或家族史。
    4．两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿啰音。
    5．血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。
    6．胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征。

【鉴别诊断】

    哮证主要与气短、喘病相鉴别。
    1．气短  哮证与气短同为呼吸异常，但哮证是以发作性呼吸困难，喉间痰鸣为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。如《证治汇补·喘病》说："若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多人少，名日气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。"
    2．喘病  哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难。是多种急慢性疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。

【辨证要点】

    1．辨虚实  本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。虚证应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属。
    2．分寒热  在分清虚实的基础上，实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同。

【治疗原则】

    发作时治标，平时治本是本病治疗的首要原则。
    发作时攻邪，治标需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪；寒热虚实错杂者，当兼以治之。《景岳全书·喘促》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚……治攻之太过，未有不致日甚而危者”，堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。

【辨证施治】

    一 发作期

    1．寒哮

    症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸隔满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
    治法：温肺散寒，化痰平喘。
    方药：射干麻黄汤。 本方用射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺化饮降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。痰涌气逆不得卧者，加葶苈子泻肺涤痰；若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，并可酌配杏仁、苏子、青皮、橘皮等利气化痰；若痰稠胶固难出，哮喘持续难平者加猪牙皂、白芥子豁痰利气以平喘。 若喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦缓有力，体无虚象，属典型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆鼓而成，有劫痰定端之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大5～10粒（wt150mg），临睡前冷茶送下，连服5～7日；有效需续服者，停药数日后再服。由于砒石大热大毒，热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。 病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咯痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，酌配黄茂、山萸肉、紫石英、沉香、诃子之类；阳虚甚者，伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。

    2．热哮

    症状：气粗息涌，喉中哮鸣，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
    治法：清热宣肺，化痰定喘。
    方药：定喘汤。 方中麻黄宣降肺气，既能定喘，又能解表，杏仁降逆平喘，两药相伍，宣肺化痰定端之功更强；桑白皮、黄芩清肺热而止咳平喘，二药相配，一味宣肺降逆，一味清化热痰，使表证得解，痰热得清，以消除致病之因；苏子、半夏、款冬花降气平喘，止咳化痰，与麻黄、杏仁配伍，一宣一降，以加强宣肺化痰平喘之功；白果味甘性涩，既能化痰祛浊，又可敛肺平喘，并可防麻黄过于耗散之弊；甘草调和诸药。总之，本方为宣、清、降三法共用，共奏宣降肺气，化痰平喘，清热解表之功，使风寒外解，肺气宣畅，痰热内除，则喘咳自平。 若哮久热伤肺阴，且痰热不净，虚中夹实，发时端急气促，或喘哮持续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苦，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤。偏于肺阴不足者，酌加北沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气平喘。 若哮病发作时以痰气壅实为主，寒与热俱不显著，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，可称为痰哮，为痰阻气道之证。治当涤痰除塞，利气平喘，用三子养亲汤加青皮、厚朴利气涤痰。必要时可加大黄、芒硝以泻腑实。 若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊空盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘证辨治。发作期治疗当体现"急"字为先。

    二 缓解期

    1．肺虚

    症状：气短声低，咯痰清稀色白，面色眈白，平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。
    治法：补肺固卫。
    方药：玉屏风散。 方中黄芪益气固表，白术健脾补肺，佐防风实表固卫散邪。怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫；阳虚甚者，加附子助黄茂以温阳益气；若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。

    2．脾虚

    症状：平素痰多，倦怠无力，食少便溏，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而引发，面色萎黄，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉象细软。
    治法：健脾化痰。
    方药：六君子汤。 本方用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾，陈皮、半夏理气化痰。若脾阳不振，形寒肢冷便溏加附子、干姜以振奋脾阳。

    3．肾虚

    症状：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后喘哮易发，或面色苍白，舌淡苔白，质胖墩，脉象沉细。或颧红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。
    治法：补肾摄纳。
    方药：金匮肾气丸或七味都气丸。 前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。阳虚明显者，肾气丸加补骨脂、仙灵碑、鹿角片；阴虚明显者，七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者，加胡桃肉、五味子、冬虫夏草、 紫石英，或予参蛤散，方用人参大补元气，蛤价尾补肾填精。另可常服紫河车份，以补肾元，养精血。

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